1 “脉结代”释义
结代脉以时一止，止后复来为特征，称之为脉之歇止，此脉象符合现代医学所述心搏缺漏或暂停。《脉经》有云：“脉在指下如麻子动摇，属肾，名曰结，去死近也”，表明结脉的特征为聚散无常，提示病情危重。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“脉来动而中止……名曰代，阴也。得此脉者，必难治”，说明代脉的特征为动而中止，且预后较差。总而言之，代脉的每次停止间歇有一定的规律，且持续时间相对结脉长，且结脉没有确定的间歇规律。然而并非所有医家都认为结代脉皆提示不良预后，如《濒湖脉学》载：“无病，羸瘦脉代者，危脉也。有病而气血乍损，却不能续者，只为病脉”。随着现代医学对心律失常研究的逐渐深入，脉结代已从抽象的中医概念演变成具体的心律失常类型，包括室性期前收缩、房性期前收缩、交界性期前收缩、Ⅱ度房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速等。
2 脉结代，因于气
2.1 病之所根，五气为病 脉结代伴见心悸、气短、胸闷，病位在心肺，与其他脏器相关，所谓“持其脉口……五脏皆受气”。结代脉是由于气机的虚衰紊乱致使脏腑与气血精津液之间的联系断缺而出现的一种异常脉象，其病根于“气”。
2.1.1 心气为病，阴阳亏虚 心为君主之官，主血脉、藏神志，在体合脉。心气推动血液循环无端周游和营养全身，故脉象可反映心气之强弱、心血之容量。心为五脏六腑之大主，其不受邪，但因脏腑配合失司，致心之气机紊乱，日久则累及阴阳。气属阳，气虚则阳生成不足，致心阳亏虚，失于温煦、鼓动，出现畏寒肢冷、胸闷气短、面色苍白、脉沉迟等症，久则血液运行迟缓，瘀滞不畅，病情加重并出现脉结代之症，进而影响心脏功能。血属阴，心气虚则心搏无力，血液搏出量降低，导致血虚，久则伤之心阴。心阴亏损，失于凉润、宁静，血液运行加速，内生虚热，渐现心慌、自汗盗汗、口渴咽干、舌红、脉细数等脉结代之象。心阴与心阳均属心气部分，一方虚损，则必夹气虚之证。
2.1.2 木气为病，失其条达 肝为将军之官，主疏泄、藏血，具有调畅气血、储藏血液之功。肝与胆相表里，为少阳之枢机，同时肝胆为三焦之母，共同调控气机与水道，引导气、血、水流通于全身，使阴阳和合。肝气条达则气机舒畅，经脉通利，脏腑各司其职。若肝失疏泄，则动摇三焦气机的正常运行。《医学衷中参西录》言：“三焦亦是膜……上焦为心下膈膜及心肺一系相连之膜”，若三焦受损，气机运行不畅，亦会浸染于心肺。气为血之帅，血不利则为水，气、血、水相互影响，聚而生痰湿，相互搏结于脉道，子病及母，终使血液运行不畅，渐现心慌、胸闷、气短、烦躁不安、眠差等脉结代之象。
2.1.3 土气为病，升降失序 脾为仓廪之官，气血生化之源，气机升降之枢纽。脾气推动水谷精微，化生气血以灌四傍，濡养脏腑经脉，使气机调和。如若脾气为病，其生血与统血之功能减退，则血运迟甚，气血不充，失于上承，心脉失其濡养，最终脉管滞涩，出现脉结代。《素问·阴阳应象大论》有云：“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生瞋胀”，表明因中土气机失序致清气不升、浊邪不降，使清浊混淆更甚，气机紊乱，气不行则水湿停聚。水谷不化而腹胀、便溏，水湿不化则生痰湿而为肿，故水湿痰饮，阻滞气之升降，久之暗耗气血，痹阻心脉，出现脉结代、心慌、胸闷、气短，甚则浮肿等。
2.1.4 肺气为病，治节失司 肺为相傅之官，朝百脉，主治节。肺主一身之气，司宗气生成而贯通心脉，使无形之气推动有形之血，故脉道通畅有赖肺气的输布和推动。肺为娇脏，易受邪而肺气受损。肺气为病则推动无力，直接导致血行不畅，水饮痰瘀互结于心脉，脉络受阻则现脉结代。肺气为病者兼有自汗、畏风、脉细弱无力等症，汗为心之液，病久汗出而伤阴，阴阳失衡影响心之节律和速率；肺之治节失司，气机呈现横逆犯上之势，加之水饮痰瘀渐结心脉，则渐现怔忡惕动；宗气贯脉受阻则渐现胸中窒闷如石压；血行瘀滞则渐现心悸、怔忡、口唇青紫等。
2.1.5 肾气为病，精气失固 肾为先天之本，纳气藏精，肾气旺则肾精足。然肾气为病，初始主要以封藏失职为主，水液代谢失常则兼见尿频、遗溺等症，精气失固则见滑精、早泄，甚则髓海失充而见眩晕、健忘等症。病渐精气亏虚，摄纳失司，肺吸入之清气不能下纳于肾，呼吸失调不均，症见气短不足以息。积久则气机逆乱，终使肾水失于上承，火水未济，伤津耗气，继而损伤阳气，元气不充，气血接续无力，致使脉道失于温煦推动，脉象呈结代，乃精气外泄、真元不固之候。肾虚见脉象结代者，多为久病劳损或年老体衰者，其病机不离肾气衰而精血亏，气机逆乱而脉道壅滞，故而出现脉结代等症，正如《难经·十一难》所言：“经言脉不满五十动而一止……肾气先尽也”。
2.2 病之所进，气血同病 若疾病迁延不愈，诸脏长期处于气机失调状态。气行不畅，痰湿、浊气等聚而成瘀，最终气血同病。此过程循序渐进，脉象上表现为脉搏漏跳愈发明显，最终形成三五一歇之结代脉，症状则愈发严重。结代脉之初频率低、力度尚可，且伴随症状较轻，多提示病情尚轻，预后较好，此时病尚在气；如结代脉频繁出现、力度微弱，此时气血同病，且伴有明显的心悸、胸闷、气短，甚则房颤、室颤等症状，则预示着病情较重，预后不佳。
3 理气血，谐五脏
脉结代之标为血液及其动力运行不畅，本于气机失调，故应以调和脏腑气机为先，通过补益心气、疏利木气、健运土气、通调肺气、固摄肾气等法调和五脏气机，再根据临证表现结合活血化瘀，使得气机升降有序，脉道通畅流利。
3.1 顺气和脏，调畅血府
3.1.1 益心气，以充盈脉道 心气不足，日久伤及阴阳，致使脏腑气机失调，影响气血正常运转，致血行涩滞，发为脉结代，症见心悸、神疲乏力、自汗、面色淡白，活动后加重，治当益心气之标以复脉之本，滋阴血以充脉之形，方用养心汤（《仁斋直指方论》）化裁。方中黄芪、人参大补元气，川芎、当归补心之气血，茯神、茯苓辅以远志、酸枣仁、五味子、柏子仁敛阴安神，半夏曲和胃以资气血生化之源，肉桂引火归原以增温养之效，甘草调和诸药亦增益气之功。全方补心气以通利血脉，达气充悸安之态。兼见五心烦热、失眠、盗汗者，合天王补心丹以滋补心阴、养血安神，重用生地黄达滋阴、清热之功；丹参清心活血，朱砂镇心安神，两者合用以治其标；桔梗载药上行以助药力。兼见心悸、畏寒肢冷、脉迟无力者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温补心阳、安神定悸，予桂枝既振心阳，又能平冲降逆；甘草合桂枝辛甘化阳，兼调和诸药；龙骨、牡蛎安神定悸，令神志安静，稳心之惕动。
3.1.2 调木气，以畅达三焦 肝胆为三焦之母，木气通则三焦通，三焦通行诸气。肝气郁结则三焦气滞，气血壅遏，脉道不畅，发为脉结代，症见胸胁胀满或窜痛、心悸、胸闷、头晕头胀等，治当调木气以复疏泄之本、通三焦以顺升降之途，方用四逆散（《伤寒论》）化裁。方中柴胡主升、枳实主降、白芍主收、炙甘草主散，升、降、收、散共用，起到理气止痛、升降通调等作用。若有肝郁化火而致三焦不畅者，症见口苦咽干、烦躁等，可合龙胆泻肝汤化裁，以龙胆草为君，清泻肝胆实火，利下焦湿热；兼见腹胀便溏者，可合用逍遥散，予白术、茯苓健脾祛湿，与柴胡等疏肝药相伍，可兼顾脾胃，恢复三焦升降协调功能。诸药合用，共奏调木气、畅三焦之效，机体上下通调，则阴阳自和，病症向愈。
3.1.3 运土气，以调和中焦 中焦有承上启下之功，中土虚弱，运化失职，则中焦气机壅滞，气血生化乏源，致脉道失充，血行涩滞，发为脉结代，久之脾土虚衰，症见脘腹胀满、食欲不振、神疲乏力等，治当培土气以复气机升降、祛湿浊以利运化之机，方用四君子汤（《太平惠民和剂局方》）化裁。方中人参益气；苓术相配以增健脾祛湿之力；炙甘草益气和中，调和诸药。水谷纳运相得，则气机升降相因。若兼湿浊内阻，舌苔厚腻、呕恶痞满者，可合平胃散（《简要济众方》），予苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾、行气化浊以恢复三焦通畅，间接调和脉律。兼见心悸健忘，体倦食少，面色萎黄，脉弱、结代者，合归脾汤（《正体类要》），予参、芪、术健脾气，当归、龙眼肉补心血，酸枣仁、茯苓、远志宁心安神，再以木香理气醒脾，防补药之滋腻。全方益气活血为用，以无形之气生有形之血，达气血充脉之态，使心脉得濡，脉结代自缓。
3.1.4 理肺气，以调和脏腑 肺气宣发肃降，主一身之气。肺失治节则宗气不贯，血行无力，加之肺失宣降，气机失调，痰湿内生，气血瘀滞，脉道受阻，发为脉结代，症见咳喘、气促、心悸、胸闷、脉弱等，治当调补肺气以复气机、通水道以利脏腑，方用补肺汤（《永类钤方》）化裁。方中参、芪扶正气，熟地黄滋肾精，五味子敛肺，桑白皮泻肺，紫菀润肺气。若兼痰浊阻肺，症见咳痰黏稠、苔腻者，合二陈汤（《太平惠民和剂局方》），予法半夏、陈皮、茯苓以化痰理气；症见痰黄黏稠、苔黄腻者，加黄芩、瓜蒌、鱼腥草以清热化痰；症见气喘、胸闷、心悸、痰鸣音，伴有刺痛或痰中带血者，选用瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合丹参饮（《时方歌括》），共奏化痰、活血、通络之功，复肺气宣降之常。痰瘀得消，脉道畅达，气血周流，脉结代自平。
3.1.5 固肾气，以平衡阴阳 肾藏精主水，肾气为阴阳之本。肾之阴阳衰惫，则元气不充，气血推动无力，导致脉道失温，血行凝滞，发为脉结代，症见腰膝酸软、夜尿频、脉沉细无力，动则喘息，重者下肢浮肿、小便不利或失眠多梦、口燥咽干等，治当培肾气之虚以平阴阳之偏、填精髓以复精血之本，方用金匮肾气丸（《济生方》）化裁。方中附、桂温阳化气、补火助阳；桂枝平冲降逆，安心定悸；熟地黄滋阴补肾，以固根本；山萸肉补益肝肾，涩精止汗，防耗散阳气；佐以山药、泽泻、茯苓健脾渗湿；牡丹皮清热凉血，以防温燥太过而伤阴血。若兼见五心烦热、舌红少苔者，合六味地黄丸（《小儿药证直诀》）以滋阴降火；若阴阳两虚，症见畏寒肢冷、潮热盗汗者，合地黄饮子（《圣济总录》）以补阴阳、填精髓。通过固肾气、调阴阳、充精血、畅气血，以达“平结代”之目的。
3.2 疏理气机，理气活血 痰浊瘀血阻滞可致气机升降失常，久则气血失和，脉道壅塞，脉气不相续接，发为脉结代，症见心悸胸闷、胁肋胀痛、急躁易怒或胸背刺痛、舌质紫暗、脉弦涩等，治当调畅气机以复气血周流，方用血府逐瘀汤（《医林改错》）化裁。此方为四逆散合桃红四物汤加减而来，既可疏肝健脾，又可活血化瘀，辅以牛膝引血下行，通利下焦瘀滞；桔梗开宣肺气，载药上行，一升一降，调畅气机，使气血周流无碍。兼见胸痛剧烈者，加丹参、延胡索增强活血止痛之力；胸闷痰多、苔腻者，合瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》），予瓜蒌、薤白宽胸化痰，法半夏燥湿散结，以缓解结代脉之症；心烦舌红者，加牡丹皮、栀子清解郁热；心悸气短者，加芪、参益气扶正，助血行畅通。气机调和，血府通畅，脉结代得纾。