安康市中医医院官方微信
慢性筋伤疼痛治疗方案
发布时间：2021-11-01 浏览次数：1083 次
慢性筋伤疼痛治疗方案
疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，慢性疼痛是持续或反复疼痛3个月以上，或疼痛超过组织损伤愈合时间，其可致机体各器官系统功能紊乱、免疫系统受损、增加恶性疾病发生的可能，还致或伴随抑郁、焦虑、睡眠障碍。
肌肉骨骼慢性疼痛是临床最常见的慢性疼痛，包括退行性脊柱和关节病、骨关节炎、骨质疏松症、类风湿性关节炎、骨坏死、纤维肌痛、慢性腰痛、肌筋膜炎、手术后疼痛等，可能机制有炎性反应、纤维化瘢痕形成、神经递质大量释放和神经免疫异常改变、外周敏化和中枢敏化等。
此外，肌肉骨骼慢性疼痛可辨证分为风寒湿痹型、气滞血瘀型、痰瘀痹阻型、气血亏虚型、肝肾亏虚型5型，其中风寒湿痹型、气滞血瘀型和痰瘀痹阻型为不通则痛，可表现为刺痛、胀痛、冷痛、走窜痛等；气血亏虚型、肝肾亏虚型为不荣则痛，多表现为隐痛、空痛或绵绵作痛。
肌肉骨骼慢性疼痛治疗药物主要有外用药物、口服药物，外用给药直接作用于局部疼痛靶点，与口服给药途径相比，病变局部药物浓度高于血药浓度，局部起效快，且减少了口服药物的胃肠道、心血管和肝肾等不良反应，便于长期控制疼痛；口服药物由胃肠道吸收，可达到较高的血药浓度，全身性药理作用相对较强，但不良反应也相对较大。
1）外用药物
如外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、外用阿片类药物。
外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等，可经皮肤直接渗透，在疼痛组织局部浓度高，起效迅速，是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药，也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。
外用阿片类药物如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等，缓释型透皮贴剂适于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。μ阿片受体完全激动剂对肾功能不全者，其活性代谢产物会在体内蓄积，可能发生不良反应。μ阿片受体部分激动剂丁丙诺啡的药物依赖和呼吸抑制风险较低，其外用制剂的持续释放时间较长（约7天），老年及肾功能不全者无需调剂量，推荐其为二线药物控制疼痛。
2）口服药物
如口服NSAIDs、口服阿片类药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、肌肉松弛剂、抗骨质疏松药物、改善循环药物及其他药物等。
外用中药如消痛贴膏、骨通贴膏、云南白药膏、田七镇痛膏、青鹏软膏、白脉软膏等，可疏通经络、缓解疼痛。皮肤条件不良或过敏、有创面时谨慎使用。
风寒湿痹型推荐中成药如风湿骨痛胶囊、金天格胶囊、颈舒颗粒等。
气滞血瘀型推荐中成药如恒古骨伤愈合剂、瘀血痹片、颈舒颗粒、复方杜仲健骨颗粒、风湿骨痛胶囊等。
痰瘀痹阻型推荐中成药如瘀血痹片、颈舒颗粒等。
肝肾亏虚型推荐中成药如仙灵骨葆胶囊、复方杜仲健骨颗粒、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。
阶梯化用药：
外用NSAIDs是治疗部位局限的轻、中度慢性疼痛的首选用药，也可以作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。阿片类药物缓释型透皮贴剂适于非阿片类止痛剂不能控制的中、重度慢性疼痛。
口服NSAIDs药物是肌肉骨骼慢性疼痛治疗的一线用药。口服阿片类药物是阶梯治疗方案的二、三线药物，主要适于NSAIDs无效或不能耐受的中、重度慢性疼痛者。
抗抑郁药物、抗惊厥药物适于神经病理性疼痛的治疗，钙离子通道阻断剂（如加巴喷丁和普瑞巴林）主要作为神经病理性疼痛的一线用药。
个体化用药：
慢性腰痛一线药物推荐NSAIDs、曲马多、抗抑郁药物，二线药物推荐抗惊厥药物、替扎尼定，三线药物推荐低剂量缓释强阿片类药物、丁丙诺啡透皮贴剂。
慢性骨关节炎一线药物推荐外用NSAIDs、口服NSAIDs、曲马多，二线药物推荐丁丙诺啡透皮贴剂、度洛西汀，三线药物推荐低剂量缓释强阿片类药物。
慢性神经性肢体疼痛一线药物推荐抗惊厥药物、度洛西汀，二线药物推荐其他类型抗抑郁药物、曲马多，三线药物推荐低剂量缓释阿片类药物。
此外，《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》（2021年）中指出，对药物治疗效果不佳者，当手术指征不明确或手术意愿不强时，可考虑注射治疗。神经系统和影像学检查无明显阳性发现的肌肉骨骼慢性疼痛者，可行周围神经阻滞或硬膜外类固醇注射术。对痛点局限的慢性疼痛可行封闭治疗。对关节疼痛者，可行关节腔内药物注射或臭氧注射。