骨科大手术常见灾难性并发症

发布时间：2021-11-02　　浏览次数：3900 次　　 　　

骨科大手术灾难性并发症，这些要点你知道吗？

关节假体周围感染 (PJI ) 是关节置换术后灾难性的并发症，发生于关节置换术后，以膝关节、髋关节多见，是膝、髋关节置换术后翻修的要原因。

随着关节手术量的增多，PJI 必将是未来中国关节外科医生面临的重要挑战，那么如何治疗PJI呢？

治疗原则

人工关节感染的治疗目的是消除感染、解除疼痛、最大限度恢复患肢功能。

治疗方式包括：长期抑菌疗法、扩创保留假体、一期翻修、二期翻修、关节融合术及截肢术等。

01

抗生素治疗

单纯抗生素治疗是指诊断PJI后连续使用抗生素6个月以上甚至终身服用。

目的：降低体内细菌活性，控制感染，延长关节假体的使用年限，保留关节功能。

缺点：不能达到根除感染的目的，适应证较为局限，且治疗成功率低，容易复发或发生二次感染。

适应症：全身状况差或不耐受手术、低毒力细菌感染且假体稳定性好、拒绝再次手术治疗。

常用药：利福平、万古霉素、喹诺酮类、达托霉素、利奈唑胺。

在临床治疗中应选用对致病菌敏感性强、受生物膜影响小的抗生素。

• 万古霉素为培养阴性时的常用抗生素。2015年欧洲临床微生物与感染病学会议指南推荐万古霉素联合广谱β-内酰胺类抗生素用于治疗药敏结果阴性者。但最新研究发现，万古霉素联合头孢吡肟治疗效果更佳。

• 对于大多数革兰阳性菌群，达托霉素疗效较佳，而利奈唑胺则对革兰阳性耐药菌疗效显著。

• 对于MRSA引起的PJI，临床上常选用万古霉素或达托霉素。

• 对于肠球菌引起的PJI，IDSA推荐使用氨苄西林。

• 对于链球菌感染，IDSA则推荐β-内酰胺类抗生素。

• 对于革兰阴性杆菌感染者，喹诺酮类(环丙沙星)及第三代头孢(头孢曲松)疗效均较佳。

• 对于真菌引起的PJI，临床多选用唑类(氟康唑)和两性霉素。

• 可以联合使用两种及以上抗生素：旨在提高PJI的治疗成功率，减少致病菌对单一药物的耐药性。例如：利福平作为半合成广谱抗菌药，具有抗生物膜活性，与其他抗生素联合使用可协同提高抗菌能力，临床治疗效果较佳。

目前，治疗PJI的临床一线用药为利福平联合氟喹诺酮。对于病原菌培养阴性或药敏结果尚未出来之前的PJI患者，应行经验性抗菌治疗，抗菌范围应覆盖广泛，但抗生素的具体选择尚未达成统一标准。

抗生素的大量、长期使用在杀灭细菌的同时，会对机体造成很大的伤害，如导致肝、肾衰竭，溶血性贫血，系统性红斑狼疮等机体功能障碍。大量使用抗生素还会破坏肠道正常菌群，导致菌群失调，从而产生一系列耐药性强的致病株，引起二重感染。

因此，在使用抗生素治疗 PJI时，应合理用药，避免抗生素滥用，避免因过多使用抗生素造成的附加感染、耐药性菌株大量出现以及超级细菌感染的发生。

 

02

保留假体清创术（DAIR）

DAIR即通过术中彻底清除无活性组织，切除滑膜组织及炎性组织，然后用过氧化氢、碘伏、生理盐水反复浸泡、冲洗，必要时还可在保留假体的基础上更换组件，术后继续给予抗生素治疗，旨在彻底清除病原微生物。

DAIR用于治疗PJI早期感染一直存在争议，虽然该术式保留了假体，可以减轻手术负担，但手术失败的后果较为严重，会严重影响后续治疗的成功率。

尽早清创是DAIR成功的关键一步，但清创时机的选择很关键。

由于细菌会于20d左右在假体表面形成生物膜，并发育成熟，难以通过清创将其彻底清除，会导致感染反复存在。因此，DAIR治疗的最佳时机为术后3周内。

2013年IDSA指南推荐：初次置换<30d，血源性感染<21d，且软组织条件良好者，可选择DAIR治疗。

DAIR的适应证：：

①早期感染(初次置换<30d、血源性感染<21d或感染症状出现<21d)；

②假体稳定性好，X线片显示无骨溶解表现；

③周围软组织条件良好、无窦道形成；

④致病菌单一且有符合药敏结果的抗生素；

⑤革兰阳性低毒力菌；

⑥年龄<50岁，假体的限制性低等。

禁忌证：

①已形成生物膜的亚急性或慢性感染；

②假体稳定性差；

③伴有窦道、无法关闭伤口或深部脓肿，周围软组织条件差；

④高毒力细菌感染(如MRSA或混合感染等) 

注意

单纯使用抗生素治疗PJI无法清除假体周围已形成生物膜的细菌，达不到彻底根除感染的目的，而清创治疗若不联合抗生素，则无法抑制残留细菌的生长，手术成功率较低。清创联合术后应用抗生素可明显提高治愈率。术后抗生素的选择及用法用量非常关键。

2013年IDSA指南推荐对于行DAIR 的患者，术后2~6周静脉注射敏感抗生素，之后改为口服抗生素，膝关节感染者口服半年，髋关节感染者口服3个月。

首次清创失败后是否可以再次清创治疗尚存在争议。

2013年的ICM提出， 除非有特殊诊疗方案，否则不建议多次行DAIR治疗PJI。若炎症指标(白细胞计数、中性粒细胞计数、血清C反应蛋白、红细胞沉降率等)上升或切口出现明显红肿、渗出等局部症状或有发热等全身症状，均应高度怀疑感染复发，应及时行二次清创，根据情况更换可动组件，即膝关节的垫片、内衬和股骨球头，旨在更好地暴露膝关节后方关节囊，暴露髋臼杯内部及股骨柄锥度，以达到更加彻底的清创效果。

0３

Ⅰ期翻修术

人工关节翻修术是治疗初次关节置换术后PJI的常用术式，分为Ⅰ期翻修术和Ⅱ期翻修术。

Ⅰ 期翻修术主要是先清除假体周围脓性组织，然后取出原有假体，再次彻底清创，最后植入新的假体，术后给予抗生素辅助治疗。

目标：在彻底清除感染的基础上，重建一个稳定且功能良好的关节。

优势：手术次数少、住院时间短、费用低、关节破坏小、术后关节功能恢复快、患者满意度高。

缺点：术后感染复发率较高。且可能导致膝关节稳定结构如侧副韧带、关节囊的缺失，需使用髁限制性假体或铰链膝进行翻修手术以弥补膝关节稳定性的不足。

适应证：

①骨质及软组织条件良好；

②全身情况良好，关节周围无窦道等并发症；

③病原菌单一或毒力较弱；

④如为混合感染，所有病原菌均对药物敏感。

禁忌证：

①多重耐药菌感染，病原菌对抗生素不敏感；

②伴有窦道形成的慢性感染；

③骨质缺损较多，需要骨移植；

④病原菌培养阴性；

⑤严重的软组织缺损，需要皮瓣移植。

 

 

0４

Ⅱ期翻修术　

Ⅱ期翻修术首次报道于1978年，随后逐渐被用于治疗PJI。

指的是首次手术取出所有异物，彻底清创，经过一定间隔时间后，第二次手术植入新的假体。其被认为是治疗PJI的金标准，是目前全球临床运用最广泛的一种术式。

优势：Ⅱ期翻修术可最大程度地控制感染，将感染复发的风险降至最低。相较于保留假体清创术及Ⅰ期翻修术，Ⅱ期翻修术适用范围更加广泛，感染控制率更高。

缺点：两次手术增加了住院时间及住院费用，骨质流失严重，术后关节功能恢复较Ⅰ期翻修术差，降低了患者的生活质量。此外，部分患者在第一次手术之后未进行二次置入手术，增高了病死率。

 

Ⅱ期翻修术面临着两个核心问题：

①首次手术中占位器的选择。

目前，占位器有多种类型，既可直接使用商品化成品，也可术中用骨水泥(含抗生素)定制。骨水泥占位器可以加入敏感抗生素，使关节周围维持较高的局部药物浓度，可以更好地控制感染，而且具有成本低、可塑性好等优势。

骨水泥占位器分为关节型(活动型)和非关节型(固定型)。

关节型：优势为旷置期间可以进行关节活动，减轻瘢痕粘连，术后患者活动范围更好，感染复发率更低，骨丢失更少，为二次手术创造条件。

非关节型：主要起临时固定的作用，可维持关节稳定，保持软组织张力，但长时间关节制动容易导致肌肉萎缩、骨质疏松及瘢痕形成，影响二次手术的效果。适用于更加严重的骨缺损，以及软组织、韧带缺损的患者。

对于上述两种不同类型的骨水泥占位器，大多数医师倾向于选择关节型占位器，因其更好地改善关节功能。

②两次手术间隔时间的确定

首次手术后旷置多长时间进行二次手术是决定Ⅱ期翻修术成败的关键，但目前对于旷置时间尚无统一标准。

间隔时间太短，抗生素骨水泥不能彻底消灭病原菌，感染复发率高；间隔时间太长，虽可降低感染复发的风险，但面临占位器断裂、骨质疏松、瘢痕粘连等问题。2013年，IDSA在PJI诊疗指南中提出，在一期旷置术后应运用敏感抗生素治疗4~6周。而观察感染是否被控制在停用抗生素2周左右即可完成。

Ⅱ期翻修术的适应证：

①具有全身感染症状； 

②临床感染症状明显，但未发现病原菌；

③关节周围软组织条件差，或伴有窦道；

④慢性PJI；

⑤术前培养发现病原体耐药，抗生素治疗效果差；

⑥能耐受多次手术。

禁忌证：

①反复顽固性的关节感染；

②一般情况差，不能耐受手术；

③髋关节周围软组织广泛受损及严重骨质缺损，翻修已经不可能恢复功能。

05

关节融合术

关节融合术是将关节周围的骨组织进行骨性融合，破坏了关节活动功能，一般作为翻修术失败后的补救措施。主要包括钢板及螺钉内固定、髓内钉内固定、支具及支架外固定等术式。关节融合术能否成功的关键为术中清创是否彻底及融合固定是否牢靠。

目的：彻底清除感染、缓解临床疼痛症状，保留患肢的负重能力。

缺点：不保留患者的关节活动功能，临床上较少推荐使用。

适应证：

①骨质缺损较多或软组织条件差，不满足翻修手术的条件；

②多次翻修手术失败的年轻患者；

③多种耐药菌引起的PJI，且抗生素治疗无效；

④存在伸肌功能障碍的PJI。

06

截肢术

截肢术是治疗PJI的终极手段，截肢对于患者身体及心理上的打击较大，因此，在选择该术式时，应与患者进行深入的沟通交流，不到束手无策时，尽量不要采取该方法。

适应证：

①大量骨质丢失和(或)软组织缺失严重的顽固性感染；

②难以清创的坏死性筋膜炎；

③多次翻修及成形失败，且伴有神经血管损伤；

④严重PJI危及生命者；

⑤顽固性感染且不宜行关节融合及成形术。

 

 

07

小结

目前关于治疗方式的选择还无统一标准。

治疗方式的选择应综合考虑感染持续时间、软组织条件、病原菌种类与耐药性、并存疾病、患者对功能的要求及经济承受能力等因素。

• 对存在手术禁忌证并且对关节功能要求不高的患者，可选择长期抑菌疗法。

• 对于严重感染威胁生命的患者，若无其他有效控制手段，可能需行关节融合术或截肢术。

• 而扩创保留假体、一期翻修及二期翻修在临床上更为常用。值得注意的是这三种方法也需联合使用抗菌药物进行治疗。

IDSA建议：

• 对选择扩创保留假体或一期翻修的患者，术后应静脉使用敏感抗菌药物２～６周，序贯３个月的口服抗菌药物治疗。

• 对于选择二期翻修的患者，在第一期手术后亦需静脉使用敏感抗菌药物４～６周，序贯３个月的口服抗菌药物治疗。

• 抗菌药物的选择及使用疗程应个体化，综合考虑病原菌的种类、耐药性、药物生物利用度及不良反应等因素。