张志远丨怎样学习“中医各家学说”
发布时间：2022-03-07 浏览次数：1551 次
来源：月牙儿湖河洛青囊学社
随着社会的前进、气候的变化、新病种的不断出现，以及其他客观情况的需要，步入金元时期，中医学便出现了百家争鸣的盛况，并形成了派别。各派从不同的角度对发病因素、人体生理、病理等，进行了广泛深入的探讨，并借助数学、文史哲等多种学科的知识详加分析，深刻论证，丰富了学术内容，推动了学术的发展。金元流派主要分两大系统，一为河间学派，一为易州学派。进入清代，河间学派的继承者又发展出一个支系，即温热学派；易州学派到了明代，逐渐分化成温补学派和益气学派。金元时期，无论河间或是易州学派，都以《内经》为师法重点，还没有把仲景《伤寒杂病论》作为学习的主要对象。明代方有执出山，伤寒学派渐露端倪，至17世纪中叶已趋成熟。总之，中医各家学说内的流派，只有四个，即河间学说体系、易州学说体系、伤寒学说体系、温病学说体系，其他医经、经方，则不属于派系。第一，将外感病机列为重点，从剖析《素问玄机原病式》入手，研究该学派对《素问·至真要大论》病机十九条精神实质的认识。注意领会“六气都从火化”（叶桂《临证指南医案》木乘土“芮案”）及“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”等原文的涵义。这些论述是刘完素补充《内经》遗缺的一大贡献。同时注意学习用运气学说来研究疾病的发生发展及四时用药规律。第二，要了解“病之一物非人身素有”，若欲解除病邪，使人体得安，当首先攻邪。第三，要明白内在相火在纵欲、酗酒、膏粱厚味的激发下，最易妄动，一旦妄动，便会耗伤阴精，损及津血，导致阴虚阳亢，产生阳有余阴不足的病理现象。要结合摄生学，加深理解物极必反、过则为害的养生道理。第四，寒凉直折，滋阴润养，为标本兼治，是丹溪运用河间学说广开滋阴降火门路的重大发展。大补阴丸一方，属血肉有情之品，是壮水之主以制阳光的有效方药。这也是大家应该了解的。（2）易州学派和河间学派一样，也是受特殊环境的影响而逐渐形成的。探讨这一学派的学术思想，第一，要了解该学派注重“运气不齐，古今异轨”观念，提倡从实际出发，化古为新，批评按图索骥、刻舟求剑的继承方法。第二，要了解该学派因受《中藏经》、《金匮要略》、《千金方》、《小儿药证直诀》的启发，以脏腑为核心，侧重人体内部病理机制的研究。并在《内经》“土生万物”理论的启发下，创立了脾胃学说。第三，应明确脾胃、元气、阴火三者之间相互依赖、相互制约的关系。如元气的营养和补充，来源于脾胃，脾胃盛衰可决定元气的消长，元气强弱又主宰着阴火的起伏。三者之中，脾胃发挥关键作用。在了解三者关系的基础上去理解和掌握“内伤脾胃，百病由生”学说。第四，要了解“药物归经”论是起源于《内经》“嗜欲不同，各有所通”（《素问·六书藏象论》）、“五味各走其所喜”（《灵枢·五味篇》）的理论，知道张洁古、李东垣的特点，即为补中益气、升阳举陷；掌握常规药谱，如凡头痛皆用川芎，随加引经药，太阳加蔓荆子，阳明加白芷，少阳加柴胡，太阴加苍术，少阴加细辛，厥阴加吴茱萸。（3）公元3世纪，《伤寒论》经王叔和整理问世，当时社会上流传并不太广。进入北宋，通过“校正医书局”重勘，才刻版印刷流入民间。自金人成无己注释开始，逐渐形成学习《伤寒论》的浓厚风气，并出现了伤寒学派。研究这一学派须注意五个方面：第一，应当明确从明代16世纪起，《伤寒论》已列为业医者的主攻方向，并出现了不少解经析义或评说注释的著作和名家。其中重点人物是以方有执为代表，张卿子、喻昌、张隐庵、高士宗、徐灵胎、陈修园、陆九芝等继之于后。第二，应明确《伤寒论》所论伤寒，属于《难经》之广义伤寒，包括中风、伤寒、热病、温病、湿温五类时邪外感证。并且要了解六经传变规律是在《内经》辨证思想的影响下产生的，可以说是《内经》思想的发展。第三，该学派有重己轻彼的思想，如主张治疗温病不宜向《伤寒论》之外觅求，麻杏石甘汤、白虎汤、葛根芩连汤、大承气汤、黄连阿胶汤均可随证投用。对温病学家所用的若干轻淡药物，基本上持否定态度。由于本派思想保守，某些观点较为偏颇，学习时应避免门户之见，防止先入为主。第四，值得重视的是伤寒学派组方配伍严谨规范，大多遵照《伤寒论》的用药规律。因此，大家应当认真研究学习。第五，在治则方面，注意掌握三大主体框架，即调和营卫，温助阳气，凉降蕴邪。具体治法为解表、和解、清热、温里、通阳、急下存阴等。（4）温热学说，是在《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必病温”学术思想上发展起来的。学习这一学派须注意掌握的是：第一，应以吴有性为先导，将叶桂《温热论》、吴鞠通《温病条辨》放在首位，视为学习研究核心。第二，温病有新感、伏气两大门类，重点掌握新感。新感侵袭途径，从口鼻而入，表现纵向发展。因邪气态势自上而下，故提倡三焦分治。又根据肺主皮毛、营气内通于心、迫血妄行特点，也采用卫气营血辨证。就其发展来看，它的继承者大多习惯用卫气营血的辨治法则。第三，薛雪所写《湿热条辨》，和叶桂不同，其划分类型，不模拟卫气营血形式，仍取用张仲景六经辨证法。对热稽阳明，湿留太阴的治法，以脾胃为关键，力主“湿去而热自除”，少投清热药物。第四，“邪陷心包”，应和《伤寒论》热传阳明区别开来。前者是病势进展迅速，邪气既不外解亦不下行，趁阴亏积热、心虚有痰，干扰神明，蒙蔽灵窍，此为突发性剧变，治须开窍、豁痰、清热、解毒；后者则是风寒侵入人体化热，向里递传，结于胃肠，虽谵语但呼之便醒，无神识昏迷，属阳明腑证，以大便燥结为诊断标准，给予大承气汤即可解决。简单鉴别为：前者为邪乘虚入，主症为神昏，治以开窍回苏；后者热由实成，主症为便结，治须攻除秘积。第五，该学派对于温病的治疗法则是对前人壮水制火思想的继承。具体运用的治法有辛凉透表、清热凉血解毒、芳香化浊、滋阴生津、开窍回苏、咸寒泻下六种良法。学习时最好联系现实病例，且把紫雪、至宝、神犀丹与安宫牛黄丸的拯危效应进行共同研究。学习各家学说，将历代著名医家依据师承、私淑，思想倾向，划分流派，予以归档，使之系统化，这样能提纲挈领，把握较为完整的学术体系和思想。但也有不足之处，若拘泥于分类，往往对他们各自的学术思想，予以片面的理解，掩盖了其他的经验成就。如喻昌之大气论、秋燥论，叶桂的养胃阴、久病治络学说，就无法编写进去，只有割爱。推崇丹溪的汪机，亦存在同样情况，其补营用人参、黄芪之见，实质上已脱离河间理论体系，肇创了另一学说，故也难归入此类。因此须要具体分析这些问题，绝不可作茧自缚，被“派”的范围框住。为了全面探讨先辈们呕心沥血提出的多种学说，使之更好地得以发扬广大，应打破藩篱，广开道路，使万壑争流。若按时间顺序，以人为纲，以个体方式编次，即可避免挂一漏万造成强行凑合的现象。今就如何开展人物研究，解剖其学术论点，继承其成功的经验等问题探讨如下。（1）对于入选医林人物，先要了解所处时代背景，个人生平。关键部分，还须查阅史书、地方志进行一番考证。以李呆为例，经过考证分析可解决两个惑人问题：第一，当其从事医疗活动之时，南宋、金、元混战，兵戈扰攘，社会环境动荡不安，内伤劳热居于首位，由于疾病的需要，补中益气成为他的擅长，并提出甘温除热法，这是时代背景为他提供了条件，促使其脾胃学说的形成。第二，过去陕西发现一部东垣《宗谱》，言李氏是中部（今黄陵县）桥山人，其曾祖任元朝督都，官为领兵元帅，城北六十里阿党村尚存有一片墓地。从时间上讲，这一说法出入太大，令人难从，很可能存在记载上的失误。反之，如果强行成立，则东垣生于12世纪就否定了，而且也不能成为张元素的弟子，更不能在晚年返里之后经周德甫劝说招收罗天益为传人了。（2）阅读名家撰述，应抓重点著作，举一反三，以纲带目。就目前统计，社会上流传署名朱震亨的遗书，约有十几种，而真正代表他之学术思想者，只有应其门人张翼要求所写的《格致余论》和批评《太平惠民和剂局方》128首方剂的《局方发挥》，这样学习时就应有所选择，抓住主要著作，才能学有所获。（3）同一事物，认识存在差异，甚至完全相反，不应轻易肯定或否定，应从不同的角度加以分析研究。如朱震亨、张景岳二人都精于《易经》，且受其影响，但对人体阴阳的看法却不同。朱氏认为《内经》所言“年至四十阴气自半，而起居衰矣”，除和既往相火易动有关，也与素质有联系，卦中乾坤说明自然界本身就含有“阳道实阴道虚”，表现出一种亏损状态，因而提出阳有余阴不足说。张氏主张“阳非有余”，强调阳为万物之先，指出“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，把长夏如炉，草木昆虫繁衍昌盛，遇到风霜则僵枯遍野的这一“阳脱于前，阴留在后”的变化，看为“阳精所降其人夭”的具体表现。究诸实际，二家一惜阴，一重阳，是因为其论述的角度不同。惜阴者是从病理角度提出的；重阳者则是论述的生理情况，故都有一定的实际意义。因此，任何一种学说都应在具体分析的基础上加以评价，不能人云亦云。（4）金元时代，在运气学说影响下，刘完素、张洁古都主张法天之纪、用地之理，遵守《素问·五常政大论》“必先岁气，勿伐天和”的原则，提倡时间投药法。由于刘氏重视“一身之气皆随四时五运六气兴衰而无相反”的规律，使用四物汤时，根据外界环境的寒热温凉变化，区别损益，“春倍川芎、夏倍芍药、秋倍地黄、冬倍当归”，或者“春加防风，夏加黄芩，秋加天冬，冬加桂枝”。张氏则强调春升、夏浮、秋降、冬沉等自然现象，将一年分为六个阶段，并确立了相应的治法，即初之气“大寒至春分，厥阴风木主位，在上宜吐，在下宜下”；二之气“春分至小满，少阴君火主位，宜发汗之药”；三之气“小满至大暑，少阳相火主位，宜清上凉下之药”；四之气“大暑至秋分，太阴湿土主位，宜渗泄之药”；五之气“秋分至小雪，阳明燥金主位，宜和解表里之药”；终之气“小雪至大寒，太阳寒水主位，宜发散破积之药”。两者相较，均源于《内经》七篇大论，只是时间运算方法不同，并不存在原则分歧，对临床均有指导价值。（5）药物归经学说，来自易州张元素，他以黄芩泻肺火、黄连泻心火、白芍泻肝火、知母泻肾火、石膏泻胃火、木通泻小肠火、黄柏泻膀胱火，是受《内经》“五味各走其所喜”启发，并作了进一步发挥。徐大椿对这一物尽其长的实验研究，一方面持肯定态度，另外又在张介宾《新方八阵》“阳明之升麻、干葛未有不走太阳、少阳者，少阳之柴胡亦未有不入太阳、阳明者”的启发下，提出“用药如用兵”，应随着病情变化采取灵活处理方法，避免形而上学。因为姜桂之热、芩连之寒、巴黄之泻，进入人体，通行全身，尤其“参芪之类无所不补，砒鸩之类无所不毒”，并不局限一隅。为防止后世墨守成规，他提出“以某药为能治某经之病则可，以某药为独治某经则不可；谓某经之病当用某药则可，谓某药不复入他经则不可”。如紫金锭、至宝丹“所治之病甚多，皆有奇效”，就是例子。此说运用了辩证法观点，对学习洁古“归经”论，极有参考价值，对提高辨识能力也很有帮助。（6）张子和继承刘完素衣钵，乃河间学派的中坚人物。他认为“病之一物，非人身素有，或自外至，或由内生，皆邪气也”。主张“盘根错节，非斧斤莫刃”，“攻邪已病，慎用补法”。不明真相者指责为只知汗吐下，滥施虎狼药的“蒙味”医，是完全错误的。其学术观点有较强的逻辑性，他指出驱邪是为了治病，治病是为了救人，救人的手段就属于一种补法，“邪去正气自复也”。所以认为“吐中自有汗，下中自有补，不补之中有真补存焉”；“损有余”即可达到“补不足”的目的。他把《内经》论治大要重新作了解释，赋予新的内容，提出“辛补肝、咸补心、甘补肾、酸补脾、苦补肺”中之“补”字，乃“发腠理、致津液、通血气”，与守中、固涩、胶着的涵义不同。他曾以古方为例，说明泻剂亦有补的作用。如大承气汤“大黄苦寒，通九窍，利大小便，除五脏六腑积热；芒硝咸寒，破痰，散热，润肠胃；枳实苦寒，为佐使，散滞气，消痞满，除腹胀；厚朴辛温，和脾胃，宽中通气”。此四味尽管“是下药”，但“有泻有补”；特别再加上生姜、大枣，则成为“调中汤”了。这些问题，应引起注意，否则张氏学说便易于被视作“旁门邪道”。（7）关于李呆所言“阴火”问题，应结合临床加以理解。若只在心火、包络之火、肝肾之火等个别名词上打圈子，则意义不大。此火非外感之邪，纯属内伤引起，以脾胃亏虚为前提，来源于下焦，是元气之贼；因其上乘土位，有反克太阴、阳明现象，故易发生“热中”之变。常见症状为“气高而喘、身热而烦”、“独燎其面”，甚至“袒皮露居，近寒凉处即已”。因其表现的一切浮游热象，和《伤寒论》阳明热证不同，非实邪弥漫三焦所致，故统称为阴火综合征。东垣注意到阴火之病，其治喜甘温而受补，投用寒凉药物则加剧，有异于一般之火，故按虚证处理，健运中州，补中益气，以人参、黄芪、炙甘草治之而获效，并由此推出了“阴火”两字的术语。（8）“辨章学术，考镜源流”，是分析先贤理论知识、师承渊源的又一学习方法。如赵献可认为命门乃《素问·灵兰秘典论》所言之“主”，居十二官之外，为太极图中之白圈，即“小心”。其实隋代杨上善早已根据《刺禁论》在《太素·知针石》“七节之旁中有志心”注语中写的十分明白：“脊有三七二十一节，肾在下七节之旁，肾神日志”；李时珍《本草纲目》卷30胡桃条，也说过“在七节之旁两肾之间”，指出了命门是小心。《医贯》记载者纯属转手材料，若列为他的一大发现，则属错误。在李士材学说内，亦存有类似情况，他受苏轼《仇池笔记·论医》“甚虚有盛候，大实有赢状，疑似之间便有死生之异”一文的启发，进一步发挥道：“积聚在中，实也，甚则嘿嘿不欲言，肢体不欲动，或眩晕生花，或泻泄不实，皆大实有赢状也；脾胃损伤，虚也，甚则胀满而食不得入，气不得舒，便不得利，皆至虚有盛候也；正如饥而过时反不思食也。”倘不予以考证，就可能将北宋的原始东西误属为《医宗必读》。（9）为了不把难以列归派别的无数医家拒之门外，凡是其学术思想自成体系，影响深远，能占据医坛者，即可载入榜上，加以全面的研讨，这对发掘继承中医学术是很有益的。否则外科、针灸医家就纷纷漏去，那是得不偿失的。陈实功治疗疮疡反对“内攻”，主张人工切开，“开窍发泄”，喜用腐蚀药物或刀针，“使毒外出为第一”。而王维德却提倡“以消（消肿散结，制止化脓）为贵，以托（促使化脓，疮毒外溃）为畏”，视开刀者为“剑徒”。关于二者观点的相左问题，很易处理，只要注意分析一下他们各自的论点基础和依据，就可迎刃而解了。陈氏认为疮疡发生已超过10日，即须剔邪破坚，是因为大多痈疮皆转向化脓阶段，故宜手术解决。王氏的普外研究对象约有70%是阴疽，所以主张以“消为贵”，反对施行手术。二者的观点是针对痈疽疮疡的不同情况而提出的，都有一定的临床依据。因此，他们的观点都是正确的。若不联系临床，继承前人成就则无从谈起。但也需要注意活学活用，孟河马培之说得好：“针有当用，有不当用，有不能不用之别，如谓一概禁之，非正治也。”（10）目前所辑各家学说，属于通论，主要学习他们的学术思想、理论见解。对其传略、著作，只作简单介绍，一般不超过时间安排的1/6。具体要求是：第一，对每一医家全面了解，重点掌握，突出主攻方向。如李杲的学说，分元气论、阴火论、内外伤论、脾胃论等，其中以脾胃论作为主要掌握对象。抓住了学术本质，其他即可随之冰释。第二，紧扣核心精神，不搞字斟句酌，或繁琐无意义的考据。第三，在全面了解的基础上，根据实际需要加以吸收。如叶桂治疗温病的规律：“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，至血就恐耗血动血，直须凉血散血”；药后热退身凉，“不可骤云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄灰中有火也”，的确是经验总结，要牢记、背诵。而吴又可偏重疫证，其达原饮、三消饮于当时虽起了不少作用，但现在就不能强搬照抄了，应根据实际情况给予化裁，否则不易获得理想效果。第四，选择先辈学说，须注意完整性，断章取义，摘出三言两语，主观地加以评断，都是轻率的学风。如对东垣“阴火”论的研究，后人因其作品内有“系于心”，“或出于心”之句，便谓之阴火是指“君火”、“心火”而言；见到了“阴火者，相火也”，起自肝肾，又反过来说是指“相火”、下焦包络肝肾之火等等，均是片面的、形而上学的，绝不可效法。
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