经方辨治咳嗽应该注意这几点
发布时间：2023-01-04 浏览次数：1938 次
来源： 胡希恕经方医学
经方治疗咳嗽，采用六经辨证有较好的疗效，《伤寒杂病论》是以六经辨证思想为指导，采用经方治疗咳嗽，取得了一定的疗效，本文试从六经方证辨证角度探讨经方治疗咳嗽的思路。在《伤寒杂病论》中，张仲景对咳嗽一症论述精详。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》：“风舍于肺，其人则咳及上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，提出以风邪概括外感六淫之邪，客于肺则咳嗽，治法为发汗。发汗为八法之一，针对的则是太阳表证。可知咳嗽一症可见于太阳表证。按照《伤寒杂病论》六经辨证，除咳嗽，若伴有身热，汗出，恶风，脉缓者，为太阳中风，方用桂枝汤，伴有恶寒，体痛，脉阴阳俱紧者，为太阳伤寒，方用麻黄汤。若脉沉脉弱，属少阴病，方应合四逆辈。即根据六经辨证为表证，再根据舌脉辨为太阳病、少阴病，再具体到方药。《黄帝内经》曰：“有诸内，必形诸外”，咳嗽只是临床中一个症状，病位不一定在表，在《伤寒杂病论》中：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。黄元御在《黄元御伤寒解》中提到小青龙汤用于表有寒而里有水也，伤寒之人，或表邪外郁而宿水里发，或渴饮凉水而停留不消，是以多有水气之证。以其热渴，双解表里之寒，小青龙乃不易之法也。小青龙汤是里阳之虚，内有水气。阴阳一偏，逢郁即发，大小青龙，外解风寒而内泻水火，感证之必不可少者也，提出小青龙汤为表里双解方剂，用于表有寒，内有水饮证型。曹颖甫《经方试验录》曰：“余屡用本方治咳，皆有奇效。顾必审其咳而属于水气者，然后用之，非以之尽治诸咳也。水气者何？言邪气之属于水者也”。又在文中如何得水气，一则习游泳而得水气，二则多进果品冷饮而得水气，又如远行冒雨露，因得水气，其三也，四则夙患痰饮，为风寒所激，凡此种水气之咳，本汤皆能优治之。证实小青龙汤用于外有表寒，内有水饮之证型，并对内有水饮4种情况进行了详细阐述。对于药量轻重，曹颖甫也有自己的观点：顾药量又有轻重之分，其身热重，头痛恶寒甚者，当重用麻桂。其身微热，微恶寒者，当减轻麻桂，甚可以豆豉代麻黄，苏叶代桂枝。其痰饮水气甚者，当重用姜辛半味，因此四者协力合作，犹一药然，用五味尝多至三钱，切勿畏其酸收。其咳久致腹皮挛急而痛者，当重用芍草以安之。并对小青龙汤主治进行了阐述：小青龙证，在里为水气，在表为咳（咳之前喉皆常作痒），其表证之重轻，初可勿拘，其舌苔亦不必限于白腻。遑论其他或喘、或渴、或利、或噎此皆经验之谈，不必泥于书本。只要辨证为外有表，内有水气，无论症状如何，皆可以用小青龙汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中曰：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。历代医家多认同此观点，代表方有大青龙汤、小青龙汤等，但事实上，咳嗽亦可见里证、半表半里证。经方注重方证相应，它的魅力在于效如桴鼓的临床疗效。在《伤寒杂病论》文中提到：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。桂枝证、柴胡证、四逆辈等方剂在《伤寒杂病论》中被多次提到，它强调了在经方辨证中方证相应的重要性。在经方临证中，当先辨六经，再辨方证，求得方证相应，从而治愈疾病。可以说经方临床疗效的有无，在于辨六经辨方证是否准确。《伤寒杂病论》条文：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。咳嗽不仅表现在表证，通过疏散表邪达到临床上很好的疗效，通过六经辨证，亦有里证、合病、并病的问题。马家驹老师在多年临床中发现，慢性咳嗽久治不愈往往会伴有里虚寒，太阴病的痰饮水湿，表现为舌胖大有齿痕、脉沉弱、便溏、乏力、恶寒等，在应用半夏厚朴汤的基础上，需要加大温运太阴的力度，可能会与四逆汤相合。如果虚证不明显，只有乏力、气短、便溏的症状，就与四君子汤相合。面对一些久治不愈、顽固性疑难杂症的时候，要多关注太阴的问题。柯琴推崇六经辨治，在他的《伤寒来苏集》中曰：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。咳嗽的治疗同样需要遵循仲景六经辨证原则，即先辨六经再辨方证。经方强调辨六经，而辨六经的实质即是辨八纲，即辨阴阳、表里、寒热、虚实，因此可以通过辨八纲来确定六经。辨方证是辨证论治的尖端。经方愈病之理在于辨方证，方证相应方能效如桴鼓。临床上当先辨病位（表、里、半表半里），再辨病性（大的方面是阴阳，具体为寒热、虚实）。即表证的阳证为太阳病，表证的阴证为少阴病，少阴病是邪在表而呈虚寒一类证候者，里证的阳证为阳明病，里证的阴证为太阴病，半表半里证的阳证为少阳证，半表半里证的阴证为厥阴病。半表半里部位可用排除法确定，症状非里证非表证即为半表半里证，再辨别阴证阳证，病位确定了，方子也就确定了。临床上深深体会，经方临床疗效的有无，在于六经辨证是否准确。在《黄帝内经·咳论》提出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。六经病皆可引起咳嗽，咳嗽病位不一定在表，可在里，或半表半里，或表里合病，在表则从表论治，在里则从里论治，表里合病则可表里双解，或先表后里，或先里后表。因其可表现为多种经病，故临床治疗需以六经方证为准。樊某某，女，50岁。2019年8月1日初诊。主诉：咳嗽3个月余。刻下症：咳嗽，平卧后明显，痰少白黏，无鼻部症状，饮水多自觉饮停右胁肋，无胃脘部不适，乏力不恶寒，二便调，饮水多小便频，口黏。既往3个月前行右肺癌胸腔镜手术，左肺结节、乳腺结节病史。舌暗红，苔薄腻，脉弱。辨证分析：咳嗽痰少白黏，饮水多自觉饮停右胁肋，小便频，口黏，属太阴病，结合舌脉，辨六经为太阴病，辨方证为半夏厚朴汤合五苓散加减。处方：紫苏梗15g，厚朴12g，茯苓15g，生姜10g，姜半夏15g，猪苓10g，泽泻15g，炒白术15g，桂枝10g，陈皮15g，红曲米12g。14剂，水煎服，日1剂。2019年8月15日二诊。上方服第2剂药咳已，今日感冒，喘，腹泻，汗出不多，无鼻部症状，头痛，胸闷，无口干苦，尿频。舌暗红，苔薄腻，脉弱。有表证，调整方药为：紫苏梗15g，厚朴12g，茯苓15g，生姜10g，姜半夏15g，麻黄10g，杏仁10g，炙甘草10g。服药后覆被发1次汗，若感冒愈，去麻黄，接上方。按语：经方治病，重在辨证。张仲景在《伤寒杂病论》中明确提出辨各经脉证并治，六经是以表、里、半表半里为经，寒热、虚实为纬，将百病划分为六经病。分为表实热证的太阳病，表虚寒证的少阴病，里实热的阳明病，里虚寒的太阴病，半表半里偏于阳热证的少阳病，半表半里偏于虚寒证的厥阴病，这样六经与八纲一一相应。辨六经的过程，其实就是辨别阴阳、表里、寒热、虚实的过程。该案中，患者中年女性，以咳嗽为主诉，无明显表证，不属于太阳、少阴证，饮水多则饮停右胁肋，小便频，口黏，脉弱，为里寒证之太阴病。整体病性属虚属寒，属于阴证。此病为太阴病，咳嗽，给予半夏厚朴汤合五苓散加减。病痰饮者，当以温药和之。五苓散，黄元御在《伤寒悬解》中提到小便不利者方用茯苓，五苓散则兼用猪、茯苓、泽泻泻水以发汗。伤寒多传太阴，病水者固众。五苓散，桂枝行经而发表，白术燥土而生津，猪、茯苓、泽泻行水而泻湿。二诊中患者有表证：喘、头痛、汗出不多，辨证为太阳病，加用麻黄汤。麻黄汤：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风不汗出而喘者，麻黄汤主之，覆取微似汗，不须啜粥。嘱服药后覆被发一次汗，去麻黄，接上方。
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