从阴阳失调、营卫不和论治汗证之医案

发布时间：2024-07-02　　浏览次数：2643 次　　　　

案1.孙某，女，57岁。2023年4月12日初诊。

主诉：全身汗出增多半年余，加重1个月。患者半年前感冒伴汗出增多，感冒愈后汗出不减，症状时重时轻，未经治疗。近1个月汗出加重，伴体虚乏力、情绪不畅，遂至李教授门诊就诊。刻诊：周身汗出多，汗后恶风，疲劳乏力，心悸，恐惧，委屈欲哭，心烦，口干，易饥饿。舌淡红、苔白，脉沉弦细。西医诊断：多汗症；中医诊断：汗证（卫表失司、气不摄津）。治以固表敛汗、补益营阴。予桂枝汤合玉屏风散、牡蛎散加减。处方：

桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草10 g，大枣30 g，生姜10 g，生黄芪40 g，防风12 g，炒白术12 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），柴胡15 g，浮小麦40 g，炒栀子12 g，知母20 g，生石膏40 g，党参30 g，生地黄20 g。14 剂。每日1剂，水煎，分早晚饭后温服。

2023年4月26日二诊：患者汗出恶风减轻，全身症状改善，心情明显好转，仍口干。舌淡红、苔黄，脉濡细。予初诊方去知母，加石斛20 g、蒲公英30 g，14剂，煎服法同前。

2023年5月10日三诊：患者汗出正常，余无明显不适，继予二诊方加减，善后调理。

按语：本案患者年过半百，“营气衰少而卫气内伐”，外感时营卫之气不能奋起抗邪，加之调护不当，致营卫失和，卫气不能固表，故感冒愈后汗出仍多。李教授认为，治疗时应首先围绕患者汗出的特点，分析营卫之气与津液的状态。患者汗出异常已半年有余，久汗耗气，故疲惫乏力。体表失于卫气之固摄，故而患者无明显怕冷或恶热，仅表现为汗后恶风。营卫失和影响脏腑气机，令“五脏之气相搏”，汗为心之液，过汗伤心，故而心悸、心烦；心气虚则悲，又子病及母，肝气虚则恐，故患者情绪不畅，恐惧、委屈欲哭。营卫之气衰少，中焦虚而不能溉四旁，气机不畅、郁而化热，故易饥饿而口干。舌淡红而苔白、脉沉弦细，为营卫之气衰少、卫表不固、气郁津亏之象。王教授指出，治疗时应抓住卫表不固这一主要矛盾，固表敛汗、补益营阴，再兼以补气、养阴、清热、固涩法治之。主以桂枝汤调和营卫，合玉屏风散增益气固表之力，煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦固涩敛汗、养心除烦。又加柴胡升达气机，调畅情志；党参、生地黄益气养阴，补久汗之耗伤；炒栀子、知母、生石膏清热除烦。二诊时患者诸证减轻，气津有复，卫表得固，但仍口干、舌苔黄、脉濡细，仍有蕴热之象，故加石斛以添养阴之力，加蒲公英以增清热之功，去知母以防过于苦寒伤中。药证相合，故能速效。

案2.张某某，女，57岁。2023年6月8日初诊。

主诉：潮热汗出2年余。患者54岁绝经，绝经后逐渐出现潮热汗出，于当地医院诊断为围绝经期综合征，中药治疗3月余，疗效不明显，遂至李教授门诊就诊。刻下：阵发潮热汗出，心烦焦虑，悲伤欲哭，心悸，眠差，入睡困难，二便调。舌红、苔少，脉弦滑。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证；汗证（营卫郁滞，气津不畅）。治以疏利气机、固涩敛汗。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

党参20 g，黄芩12 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），桂枝10 g，茯苓30 g，茯神30 g，法半夏10 g，柴胡15 g，大枣30 g，浮小麦30 g，炙甘草10 g，炒酸枣仁30 g，合欢花20 g，生麦芽30 g，鸡内金30 g。7剂。每日1剂，水煎分早晚饭后温服。

2023年6月15日二诊：患者症状明显好转，仍有潮热汗出，手足心烦热，入睡可。舌红、苔少，脉细稍弦。予初诊方加石斛15 g、地骨皮20 g，14剂，煎服法同前。

2023年6月29日三诊：患者诸症明显减轻，睡眠好转，时头汗出，手足心烦热，大便初头硬。舌红、苔薄白，脉弦细。予二诊方去石斛、桂枝、茯苓、茯神、珍珠母、炒酸枣仁、合欢花、生麦芽，浮小麦增量至40 g，加炒栀子15 g、淡豆豉10 g、炒川楝子6 g、夏枯草20 g、焦山楂10 g、炒谷芽30 g、糯稻根40 g，14剂，煎服法同前。

1个月后电话随访，潮热汗出消失。

按语：患者为中老年女性，天癸已绝，肝失疏泄，致气机郁滞，少阳枢机不利，郁久化热，郁热迫津，故以阵发性潮热汗出为主症。肝失条达，故心烦焦虑。郁热扰心，心神失养，故心悸、悲伤欲哭。肝藏魂、心藏神，神魂不安则眠差、入睡困难。舌红、苔少、脉弦滑为气郁化热、宣津不畅之象。主以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以疏利气机、固涩敛汗、清热安神。因患者二便调，故去大黄，以煅龙牡、珍珠母增强固涩镇惊之力，加茯神、炒酸枣仁安神敛汗，加浮小麦、合欢花养心安神，加生麦芽、鸡内金疏木培土。二诊时症状明显好转，但增手足心烦热一症，且舌红、苔少，脉细而弦，为阴虚之象，故加石斛、地骨皮清热养阴。三诊时情绪、睡眠好转，但时有头汗，且仍有手足心热之症，舌红、脉弦细，为郁热迫津伤阴之象，应增清热、疏肝、养阴之力，并顾护脾胃。故去解郁安神之品，合栀子豉汤开郁清热、宣畅气津，加川楝子、夏枯草疏肝清热，加焦山楂、炒谷芽健运中焦，加糯稻根养阴清热而止汗。王教授指出，久汗必然伤津，诊治时务要分清主次，本案患者为气郁化热所致，应以疏利气机、宣畅气津为主，以养阴敛汗为辅，方可获效。