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朱社教辨治慢性阻塞性肺疾病经验

发布时间:2019-06-17  浏览次数:2008 次     

朱社教副主任医师是安康市名中医, 从事临床、教学工作30余年, 尤其在肺系疾病的中医辨证治疗方面具有丰富的临床经验。现将其辨证治疗慢性阻塞性肺疾病的临床经验总结整理如下。

1 病因病机

慢性阻塞性肺疾病属于中医肺胀的范畴。《金匮悬解》中对于肺胀的临床表现进行了准确的描述:“咳嗽上气, 喘而躁烦者, 此为肺胀而气阻也。”肺胀的病因分为内因、外因两类:外因为外邪袭肺, 内因为正气不足。肺为华盖, 为人体卫外之门户, 正如叶天士在《外感温热篇》中所言:“温邪上受, 首先犯肺。”不仅温邪, 风、寒、暑、燥诸邪气侵袭机体, 肺均为首先受邪之脏, 肺为娇脏, 感受邪气后宣发肃降失司, 肺气不利, 即表现为“咳嗽上气, 喘而躁烦”之症。机体卫外功能正常, 能够抗邪外出, 疾病则愈, 即《素问遗篇·刺法论》所言:“正气存内, 邪不可干。”当机体正气亏虚, 则邪气留恋不去, 疾病迁延不愈, 即《素问·评热病论》中所谓:“邪之所凑, 其气必虚。”而肺胀的发生常由于咳嗽、哮症、肺痨等慢性肺脏疾患迁延失治, 耗伤肺、脾、肾脏之气、阴, 正气亏虚, 外邪反复侵袭, 而致本病反复发作。其基本病机为痰浊水饮互结于胸中, 导致气道壅滞, 肺气宣肃失司, 气机郁滞于胸中, 胸膺胀满而发病。正如《症因脉治·喘证论》所言:“肺胀之因, 内有郁结, 先伤肺气, 外复感邪, 肺气不得发泄, 则肺胀作也。”

2 治疗思路

2.1.. 肺为华盖, 解表祛邪为先:

肺为华盖之府, 与气管、口鼻相通, 且外合皮毛, 外邪侵袭机体, 或犯于皮毛腠理, 或犯于口鼻诸窍, 后必内传于肺, 引发肺脏宿疾、咳喘上气。研究显示:慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医病机为正虚邪实, 正虚是指肺脾肾三脏亏虚, 邪实是指外感六淫邪气、痰湿瘀血气机郁滞[1]。故治肺必以解表祛邪为先, 对于肺胀者, 依据发病诱因之寒热, 咯痰之色、质明辨寒热, 外感寒邪表实证者应用麻黄汤, 外感寒邪表虚证咳而汗出者应用桂枝汤;外感风热证者应用桑菊饮, 寒邪入里化热者喘息明显者可给予麻杏石甘汤。朱社教副主任医师注重六经辨证理论在临床的应用, 认为“邪在表者, 汗而发之”, 对于邪在太阳者给予解表祛邪之法, 依据寒热辨证应用解表剂;邪在少阳者, 宜和而解之, 应用小柴胡汤和解少阳;太阳少阳并病者, 可应用柴胡桂枝汤等方药两经同治。风邪为诸邪之先导, 即《素问·风论》云:“风者, 百病之长也”, 故在散寒、清热的同时应注重疏散风邪, 对于风邪挟寒者, 临床常应用芥、防风, 对于风邪挟热者, 多应用桑叶、苏叶, 以期紧腠理、散外邪。

2.2.. 肺主宣肃, 理气化痰为要:

肺主宣发肃降, 主一身之气机调畅, 肺脏受邪, 宣发肃降失司, 肺气上逆, 即表现为咳嗽、气喘、动则益甚;肺病日久, 久病及肾, 肾气亏虚, 肾不纳气, 则可致喘息加重, 呼吸短浅难续, 动则加重。肺胀临床表现之咳、喘, 均为肺气上逆之象。脾胃为机体气机升降运动的枢纽, .肺司呼吸、主宣发肃降的功能均依赖于脾胃气机升降的调节, 肺胀者肺病日久, 伤及脾胃, 脾胃气机升降失常, 化生痰饮, 又进一步影响肺气宣肃功能[2,3]。临床肺胀患者多存在不思饮食、腹胀便秘等症状, 皆因胃、大肠腑气不通所致, 朱社教副主任医师注重对于患者脾胃气机的调节, 治疗肺胀病患者时多应用旋覆代赭汤, 旋覆代赭汤为《伤寒论》中主治胃气虚弱、痰浊内阻之方, 张锡纯依据旋覆代赭汤创立参赭降气汤以治疗喘促气急、气虚欲脱之证, 朱社教副主任医师博采众长, 将其应用于肺胀的临床治疗之中, 疗效颇佳。方中旋覆花能下气消痰、降气平喘, 代赭石质重而沉降、善镇冲逆, 生姜、半夏辛温化痰, 人参、炙甘草、大枣补益中气, 诸药合用, 既能降肺气、降胃气、通大肠之腑气, 又能燥湿化痰, 以收气机畅、痰饮除、咳喘止之功。

2.3.. 久病多虚, 补虚培元为本:

肺胀由于肺病日久、伤及脾肾、脏腑正气亏耗、外邪反复侵袭而致反复发作, 机体正气不足, 无力抗邪, 邪气留恋不去, 则致疾病迁延难愈。先期多属于气虚、气阴两虚, 由肺进而累及脾肾;后期气虚日久, 耗伤阳气, 以心、肾为主, 或为阴阳两虚。研究证实:慢阻肺中医辨证的演变规律为肺气虚发展至肺脾气虚, 最终发展为肺肾气虚, 病位演变为由肺及脾, 最后累及肾脏[4]。故在肺胀病的治疗中, 尤其是临床缓解期、慢性迁延期的治疗中应注重补益正气。临床常依据辨证, 肺肾气虚者应用补肺汤、肺肾阴虚者百合固金汤进行治疗。肾主纳气, 正如《景岳全书·传忠录》所言:“肺出气也, 肾纳气也, 故肺为气之主, 肾为气之本也。”因此, 朱社教副主任医师遵从金水相生的中医理论, 在治疗慢性阻塞性肺疾病尤其是临床缓解期、慢性迁延期是十分注重补益肾气, 临床多应用五味子、杜仲、山萸肉、沙苑子等药物。临床研究也证实:调补肺肾法能够降低慢性阻塞性肺疾病缓解期患者BODE指数, 并调整T淋巴细胞亚群, 提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平, 从而改善患者的免疫功能, 减少急性发作次效, 提高患者生活质量状况, 延缓病情发展, 改善COPD预后[5]

3 典型病案

蒋某, 男性, 年龄.75.岁, 退休。初诊:2015年9月20日。患者反复咳嗽、气喘.30余年, 近4年来加剧。既往有吸烟史.50.年。1周前受风后咳嗽加重, 咯大量白色黏痰, 咯痰不利, 气短气喘, 动则加剧, 夜间不能平卧, 面色晦暗, 呼吸急促, 口干纳差, 大便正常;舌质暗, 苔白腻, 脉滑。两肺呼吸音低, 可闻及散在湿性啰音。胸部CT:两肺透光度增加, 可见散在斑片状、条索状高密度影, 考虑慢支肺气肿并感染。肺功能:重度阻塞性通气功能障碍。中医诊断:肺胀, 痰浊郁肺证。治法:疏风化痰、降气平喘。处方:苏叶6g、杏仁9g、法半夏6g、厚朴10g、紫苏子10g、茯苓10g、生姜6g、陈皮10g、桔梗10g、炙甘草8g、白前10g、紫菀10g、、款冬花10g、旋覆花 (包煎) 10g、代赭石 (先煎) 10g、浙贝10g、炒鸡内金10g、炙百部10g。5剂, 日1剂, 水煎早晚分服。二诊:咳嗽明显减轻, 咯痰明显减少, 咯痰利, 气短气喘减轻, 夜间可平卧休息, 二便调。舌质暗, 苔白腻, 脉滑。原方去紫菀、款冬花、炙百部, 加党参10g、黄芪15g, 继服5剂后患者无明显咳嗽、咯痰, 活动后偶有气短气喘, 给予中药膏方调补。

按:患者长期吸烟, 热毒灼伤肺络, 耗伤阴液, 灼津成痰, 痰浊壅滞肺腑, 肺气不利, 故见反复咳嗽咯痰, 气短气喘, 本次因感受风邪后咳嗽加重, 故应以疏风化痰、降气平喘为要, 给予杏苏散合旋覆代赭汤加减, 经治疗后症状明显好转, 咳嗽、咯痰明显减轻, 气短气喘稍减, 加黄芪、党参以补益脾肺正气, 后咳喘悉减, 给予中药膏方缓补肺脾, 巩固疗效。

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