从五苓散证探析老年人焦虑性失眠辨治思路

发布时间：2024-10-08　　浏览次数：752 次　　 　　

   五苓散出自《伤寒论》，为张仲景所创，原方用于治疗蓄水证，主要功效为温阳化气、利水渗湿，现代临床多用于泌尿系疾病、糖尿病等疾病的治疗。失眠属中医学“不寐”“不得眠”等范畴，是以不能获得正常睡眠为特征的临床症状。《中国失眠障碍综合防治指南》指出，老年人（年龄≥60岁）失眠常伴有焦虑状态，即焦虑性失眠，临床除表现有失眠症状外，常伴有烦躁、情绪低落以及自主神经功能紊乱等精神异常，或肌肉紧张疼痛、口干、面红、出汗、心悸、尿频尿急，甚至呼吸窘迫等其他表现，临证使用宁心、安神、解郁等常法往往取效不佳，或症状反复，严重影响患者的生活质量。笔者研读《伤寒论》发现，老年人焦虑性失眠及其伴随症状与《伤寒论》中“烦躁不得眠”的五苓散证颇有相似之处，故试从五苓散证的方证特点入手，探讨老年人焦虑性失眠的病因病机、治法治则，以期为临床诊治该类疑难杂症提供思路和方法，请同道斧正。
1 从“烦躁不得眠”辨析老年人焦虑性失眠之病因病机
1.1 辨“烦躁”
1.1.1 阴液不足，内生虚火，燥扰心神 《景岳全书·不寐》认为阴精血不足，阴阳不交汇，阳不入阴是导致失眠的重要原因：“……及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳。”老年人素体肝肾精血不足，加之胃阴亏虚，阴虚阳亢，燥热扰神，故有情绪不安、焦虑烦躁、失眠等症，与《伤寒论》中“烦躁不得眠”因发汗太过伤阴致使阴虚火旺，虚烦不寐的病机相似。老年疾病不离“虚”，五志过极则阴精亏耗，阴虚日久则元阳虚损，最终元阴元阳俱损，阴阳失交，阳不入阴。而温阳则易耗阴，阴精又为阳气化生之源，故辨治老年人焦虑性失眠需时时顾护阴精。
1.1.2 阳虚不运，湿遏三焦，胆热扰神 《千金翼方》言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至……心无聊赖，健忘瞋怒，情性变异，食饮无味，寝处不安……”老年人素体阳气不足、阴精亏虚，如若阳虚不运，三焦气化失司，水湿停聚，致使胆气不疏，郁而化热，上扰心神，故有烦躁不寐、手脚冰冷、夜尿频、口干口苦、不欲饮食等症，与《伤寒论》中“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”，“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”中因误汗误下导致阳虚不运，湿遏三焦的病机相似。
1.2 辨“不得眠”
1.2.1 阳明失和，土虚木壅，阴阳不和 《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。……胃不和则卧不安，此之谓也。”老年人脾胃亏虚，胃津干枯，阳明失和，逆不从道，故而失眠；虚可致郁，久郁致虚，脾胃虚衰，土虚木乘，少阳气郁，则会思虑过多、焦虑烦躁。此外，老年人脾胃虚弱，脾土郁结壅塞，渐生痰饮湿瘀，阻碍气机运行，枢机不利、营卫不调，阴阳不和而失眠。《伤寒论直解》引王圣钦言：“阴阳水火位居上下而土居其中，上下交合，必由中土……”脾土为气机运转之枢纽，阳明和顺则阳能入阴，水火既济，心肾相交，寤寐得安。反之阳明不和，阴阳乖戾，营卫不和则发烦躁失眠。
1.2.2 营血亏虚，卫阳浮越，阴阳失交 《张氏医通·不得卧》言不寐之因有二：“有病后虚弱，有年高人血衰不寐……其人易怒，魂不归肝……”老年人体衰血弱，营血不足而不能潜阳，加之肝血亏虚，血不舍魂，卫阳浮越于外，阳不入阴，故出现睡眠障碍。《景岳全书·不寐》亦言：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。……阴阳不交而神有不安其室耳。”老年人脾肾亏虚，营卫化生不足，正虚邪凑，水湿郁阻，郁热扰神则心神不安、焦虑烦躁；营气不足，阴阳不交，心神不安则不寐。
2 五苓散化裁治疗老年人焦虑性失眠之要点
2.1 滋阴除烦，调畅三焦，清心安神 三焦条畅，水液输布正常，则心火得以凉润而安宁。老年人阴血亏虚，三焦气郁则表现为面色萎黄、口舌生疮、失眠多梦、噩梦纷纭、焦虑急躁等，应兼顾本虚标实，临证可选用六味地黄丸合五苓散化裁，药用熟地黄、山药、山萸肉等滋补阴血，牡丹皮透达营血虚热，猪苓、茯苓、泽泻、桂枝等分利水湿、通达三焦，白术健脾运湿、健运中焦。诸药合用，斡旋三焦气机，使水液输布正常。本虚明显者，可加用阿胶、川芎、鹿角胶、五味子、麦冬、玉竹等增补血滋阴之功；失眠伴焦虑严重者，合用天王补心丹以交通心肾，加强滋阴养血、清心安神之效。阴血充足得以滋养心神，心神安宁，心阳得潜，则能正常入睡。
2.2 温阳助运，分利水湿，舒郁安神 脾肾阳气是推动膀胱气化的动力，阳气虚馁则气化无力，水湿内停。三焦为水液代谢以及元气运行通道，脾肾阳虚则水湿停滞三焦，三焦气机运行不畅，气郁化热则出现情绪焦虑症状。“湿胜则阳微”，湿为阴邪易伤阳气，而阳虚又容易生湿。故阳虚水停、气机郁滞的老年患者常表现为易腹泻、小便不利、手脚冰凉、喜温饮、纳差，并见急躁、焦虑等，严重者有畏寒以及凹陷性水肿。临证可选用附子理中丸、真武汤、五苓散化裁，药用附子大补元阳，白术、茯苓健脾运湿、培土制水、健运中焦，酌加甘温之玫瑰花、甘松调达气机、行气舒郁。气郁化热甚者，配伍百合、郁金、木香等凉润安神、舒郁泻热；虚阳浮越者，配伍肉桂潜阳，兼温补脾肾。脾肾得以温养，水湿自可分利，气机得以畅通，则寤寐正常，情志安宁。
2.3 健脾和胃，补养心脾，养心安神 《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，脾胃为气机枢纽，承气机之升降。脾胃失和则气机乖戾，壅于中焦，致使气滞水停，气机不畅。老年人脾胃虚弱，气血化生不足导致心神失养，常表现为胃胀不适、不思饮食、思虑过多、时寐时醒、焦虑不安、腹泻，伴有水肿等症状。临证可选用参苓白术散化裁，药用砂仁温运中焦，使气机升降有法；脾喜燥恶湿，入干姜以增燥湿健脾之力。中州斡旋，阴阳和谐，则睡眠得安。临证可将易茯苓为茯神，加强养心安神之功，亦可直接合用归脾丸以补养心脾、养心安神。若入猪苓、桂枝、泽泻、白术则成五苓散，可奏健脾利湿、分利三焦之效。水湿去，三焦通，气机运行正常，营卫得以交汇，则寤寐恢复正常。
2.4 调和营卫，通阳利水，解郁安神 老年人营阴亏虚，卫阳虚浮，致使营卫交汇失常。营卫不和，气机不利，则少阳枢机不畅，水湿停滞，阻遏三焦而发失眠、焦虑烦躁，常表现为怕风、易汗出、难以入睡或入睡浅短易醒，伴有思虑纠结、烦躁不安，犹豫不决、肌肉疼痛、脉浮缓等。临证可选用柴胡桂枝汤化裁，该方由桂枝汤、小柴胡汤组合而成，既和解少阳又调和营卫，擅长缓解焦虑、“肢节烦疼”等症状；或柴苓汤化裁，该方由五苓散、小柴胡汤组合而成，擅长调达少阳枢机、分利三焦水湿，使气机运转，营卫交汇，得以眠安。卫表不足，自汗明显、汗多，易感冒者，重用黄芪，或酌加五指毛桃以健脾补肺、行气利湿，其温燥之性较黄芪大减；气机郁滞，急躁胁痛明显者，酌加郁金、玫瑰花、合欢皮等疏肝解郁之品。