五苓散证治疗老年人焦虑性失眠1例

发布时间：2024-10-08　　浏览次数：1099 次　　 　　

验案举隅
刘某，女，75岁。2024年2月18日初诊。
主诉：入睡困难半年，加重1周。患者半年前无明显诱因出现入睡困难，安静环境下卧床1.5 h后方可入睡，梦多，自行服药后入睡困难好转，具体药物不详。近1周入睡困难、多梦症状加重，自行服药后不能缓解，遂来就诊。刻诊：入睡困难，安静环境下卧床约2h后方可入睡，梦多，凌晨4～5点醒，白天乏力没劲，伴咳嗽，喘憋，活动后明显，心情欠佳，焦虑，自觉不安，易怒，口干，易饥饿，下肢肿，关节痛，纳食可，排尿时不自主排出少量大便，舌暗红、苔白有裂纹，脉沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐；中医病机：阳微阴亏，三焦不畅，燥热扰神。治以温阳益阴，分利三焦，舒郁宁心。方选五苓散合生脉散加减。处方：
茯苓15 g，猪苓10 g，夏天无6 g，桂枝10 g，黄芪45 g，太子参20 g，麦冬15 g，醋五味子15 g，炒酸枣仁15 g，北沙参15 g，郁金15 g，百合15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱其服药后少饮温水或温米汤。
2024年2月25日二诊：患者入睡困难、多梦、白天疲乏改善，咳嗽、喘憋、口干、易怒焦虑、易饥明显好转，仍有下肢肿、关节痛、排尿时不自主排少量大便，舌暗红、苔白，脉沉。予初诊方去猪苓，太子参减至10 g，肉桂易桂枝，加赤芍15 g、川牛膝15 g、牡丹皮15 g、首乌藤15 g、北柴胡10 g、黄芩片9 g、清半夏6 g，14剂。
2024年3月11日三诊：患者入睡困难进一步好转，睡眠改善，余症好转，偶见脚底冷，活动后喘憋。予二诊方赤芍改白芍，加木香10 g、独活10 g、川芎15 g、盐小茴香9 g、盐补骨脂15 g，7剂。
2周后随访，患者诉入睡正常，余症不影响生活。
按语：本案患者口干、易饥（胃中干、欲得饮水），入睡困难、梦多（不得眠）、烦躁焦虑（烦躁）、尿时有少量大便（小便不利）等症状与五苓散证表现相似。平旦阳气升，患者阴不潜阳，虚阳浮越，故凌晨4～5点醒；胃津亏虚，内生虚火，燥扰心神，故善饥口干、失眠烦躁；年老阳虚，运化无力，膀胱气化失司，水湿内停故下肢肿；水遏三焦，枢机不利，少阳气郁则情绪低落、焦虑；肾主二便，肾阳衰惫，控制不力则尿时排便；水邪上犯，气失宣降，故咳嗽、喘憋；脾肾亏虚，土不生金，肾不纳气则活动后喘憋、乏力明显；水湿流注关节肌肉，郁阻气机，不通则痛；舌暗红、苔白有裂纹提示气血运行不畅，水液分布不均、胃津不足，脉沉提示以里证阴证为主。方证相应，故以五苓散为主方，加用生脉散滋养胃阴。方中茯苓、猪苓、桂枝主以温阳助运，分利水湿，水肿得消；桂枝又能平冲降逆，水不上射，咳喘得止，睡眠得安。黄芪、太子参、麦冬、醋五味子、北沙参共奏滋阴除烦、益气健脾宁心之效；郁金、百合疏肝清心安神，烦躁得舒，情绪得缓；炒酸枣仁养肝血安心神；夏天无活血通络、行气止痛，既针对关节疼痛，又入肝经行气解郁。嘱其服药后少饮温水或温米汤，为遵原文用法。二诊时患者诸症好转，仍肢肿、关节痛，考虑阳气温补未及，以肉桂易桂枝加强温阳功效，又能潜阳，更助眠安；加赤芍、川牛膝、牡丹皮防肉桂伤胃阴，兼活血止痛；去猪苓防伤阴；减太子参防土壅气郁；再入首乌藤增安神功效，北柴胡、黄芩片、清半夏取小柴胡汤意，调畅三焦，斡旋气机，使营卫阴阳正常交合以助睡眠恢复正常。三诊时患者出现脚底冷，考虑患者年岁已高，经治疗后津液得补虚阳得以潜伏，故而下元阳气不足，加盐小茴香、盐补骨脂温补肾阳；赤芍改白芍敛阴，防赤芍苦寒伤阳；木香、独活、川芎行气活血使气血流通，气血营卫周流正常则有助于安眠。阳气得复，枢机得运，水湿得化，气机通畅故寤寐安，心神宁。