基于“阳热怫郁”理论论治带状疱疹思路探析

发布时间：2024-10-08　　浏览次数：127 次　　 　　

带状疱疹是皮肤科一种常见的病毒性皮肤病，主要由水痘-带状疱疹病毒感染所致，该疱疹病毒可潜伏在神经细胞中，常在免疫力低下时诱发，发作时表现为簇状水疱呈条带状分布在身体的一侧。带状疱疹在中医学中又被称为“蛇串疮”“缠腰火丹”等，该病的病机主要以肝经郁热和湿热毒邪壅盛为主。基于此病机理论，临床治疗多重用苦寒直折法，然实际观察单纯运用此法疗效并不理想，若治疗不当，延误病情，往往会引发后遗神经痛，对患者的身体和心理造成很大影响。笔者认为，带状疱疹的病因病机与刘完素的“阳热怫郁”理论相契合，故本文以该理论为基础探讨带状疱疹的发病机理和治疗方法。
1 “阳热怫郁”理论溯源
“阳热怫郁”所描述的是一种特殊的病理状态，其病因可从外感和内伤两个方面出发，外感责之六淫侵袭，内伤责之情志过极。外感和内伤使得阳热之邪过盛，怫郁之热又可加重阳热变生他邪，二者相互影响。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳盛则身热腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热齿干，以烦冤腹满死”，不仅描述了阳热邪气过盛的身体状况，也包含阳热怫郁的思想。而后张仲景以此为基础，指出外邪侵袭导致“阳气怫郁不得越”。金元时期，刘完素则确定了阳热怫郁理论并进一步完善，认为“伤寒六经传变皆为热证”“六气皆从火化”，临证中灵活运用寒凉药治疗热病。
1.1 外感之六淫侵袭 六气是自然界中正常的气候变化，包括风、寒、暑、燥、火。《素问·五运行大论》中提道：“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间”，六气掌握着季节气候变化和事物生长规律，火则穿插在诸气当中，与诸气密不可分。其中任何一气过极，都能化热化火。
1.2 内伤之情志过极 情志在疾病的发生发展中有重要作用，人的正常情绪活动包括怒、喜、思、悲（忧）、恐。而当一种情绪表现过度就会对身体产生不利影响，情志所致的疾病与五脏六腑皆有关联。《素问·阴阳应象大论》曰：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，即所谓五志也，五志为五脏所化，与五脏功能密切相关，故“五志”又被称为“五脏之志”。刘完素认为“五志过极皆可化火”，故将“五志”称作“五火”。朱震亨以刘完素火热派学术思想为基础，将其推衍为“五脏各有火，五志激之，其火随起”，意在阐述五志与五脏相应，情志过极，劳伤本脏及母子脏，气机运化不利，郁而化热，导致疾病的发生发展，如“大怒则火起于肝”、“悲哀动中则火起于肺”等。
2 “阳热怫郁”理论与带状疱疹
“阳热怫郁”理论中“阳热”和“郁”是密切相关的，阳热是因，怫郁是果，阳热则郁。阳热之邪可来自外界，也可产生于体内；郁是各种因素使得阳热邪气蓄积在体内无以发散，久之成郁，郁而发病。而带状疱疹可因外界湿邪、热邪侵袭引动体内伏邪而发病，也可因情志因素使湿热邪气郁结体内而发病，故发病特点与“阳热怫郁”不谋而合。
2.1 情志不畅，郁从中生 情志因素是带状疱疹发病的重要原因。肝主疏泄，调畅情志，情志不利，则抑郁伤肝，肝气不疏，郁于体内则化热生火。刘完素认为：“五志所伤皆热也”，“五脏之志过劳，则劳伤本脏，凡五志所伤皆热也”，五志可以化火化热，导致阳热怫郁。患者因情志失调、饮食不节或劳累体虚，致使肝气郁滞，郁热化火，熏蒸于肌肤而发疱疹。
2.2 水湿困阻，郁而生热 脾主运化，若脾气虚弱则无力运化水液，水液停滞，聚而生湿，湿邪困脾发于肌肤可表现为皮损色淡，疱壁松弛伴疼痛。刘完素认为：“水湿本为阴邪，不可化生火热，然水湿郁久，无以宣化，停聚而生热化火”，同时认为湿病多与热兼化，“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿”。由此可知，湿邪的发生与火热怫郁有关。此外，湿邪不仅因脾虚无力运化水液而生，还可由外入内，如嗜食肥甘厚味、外感湿淫等皆能生湿生热。壮医认为，毒邪蕴结肌肤是带状疱疹发病因素之一，当人体正气不足时，湿、热、火等毒邪侵袭人体，阻滞龙（中医的血脉）火（类似神经系统）二路，随气血流注并蕴积于皮肤，导致龙火二路在皮肤的分支壅滞不通，甚至引起火路的调节中枢“巧坞”（大脑）失常，终致三部之气运行不协调，气血失衡，发为带状疱疹。
2.3 血气虚衰，郁滞化热 气滞血瘀型带状疱疹多在疾病后期，临床可表现为皮损消退后仍感觉疼痛不已。此证型带状疱疹多发生于老年人群，老年患者通常体质较虚弱，血虚肝旺，毒热较盛。肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳。阴血不足，使得肝体失调，体阴不足可导致阳用异常，阳用异常也可导致体阴不足，阴阳互损，以致肝阳上亢，肝气郁结，火热内生。“见肝之病，知肝传脾”，肝病乘脾，使得脾运化水液的功能失调而生湿，肝脾同病，湿热相合，熏蒸肌肤发为疱疹。气为血之帅，血为气之母，血虚则气不足，无力推动血行，停滞局部则成血瘀，阻塞经络，以致疼痛。刘完素认为热和郁密切相关，“阳热发则郁”，“阳热易为郁结”，并将两者的关系比作“如火炼物，热极相合，而不能相离”。
此外，在发病过程中应注意“因郁而病”和“因病而郁”的特点。因郁而病即因阳热怫郁于脏腑、皮肉致带状疱疹发作；因病而郁为带状疱疹所致疼痛常常在夜间加重，严重影响人的睡眠及生活，使人情绪抑郁，郁而化火，从而使阳热怫郁的病症情况更甚。
3 宣、清、通三法共用治疗带状疱疹
《黄帝内经》中有“火郁发之”“其实者散而泻之”“热者寒之”等治法。刘完素在此基础上确立了“阳热怫郁”的主要治法为宣、清、通三法共用，他认为：“小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之；甚热之气，则汗发之；发之不尽，则逆制之；制之不尽，求其属以衰之。”以防风通圣散治“阳热怫郁”诸证，使营卫和谐，表里畅达。《医宗金鉴》[17]评价该方为“治一切风火之邪，郁于三焦表里经络，气血不得宣通……功效甚奇，用之自知其妙也”。故以宣、清、通三法共用来开通郁结之阳热邪气，协调体内体外，恢复机体正常生理状态。
3.1 宣——火郁发之 宣即宣散怫郁之火，取火郁发之之意。火郁发之属于《内经》五郁治法的一种，其含义为顺应火热炎上的特性，宣发体内郁热，从而恢复气机调畅的平衡状态。带状疱疹因机体内阳盛则热或邪热侵扰而发，风火之邪阻于肝胆，热毒郁于肌表发为疱疹；湿热内蕴，毒热互结，熏蒸肌肤则疹出红肿。刘完素认为：“郁而不散为壅，必宣剂以散之。”防风通圣散中防风、荆芥、薄荷等辛味药，虽是解表之药，但因辛味能散能行，可宣散怫郁之火。故在带状疱疹的治疗中可配伍轻清宣散之品以宣透气机，透达郁火郁热，诸如柴胡、僵蚕、蝉蜕之类。
3.2 清——热者寒之 清即清解热毒，有热者寒之之意。带状疱疹的发病或因火热毒邪之侵袭，或因湿热之气在体内郁积过盛而化火热之毒，故在治疗上应以清热解毒为基础。清热解毒法贯穿于带状疱疹治疗的整个过程，从斑丘疹到簇集成群的水疱，同时伴随着剧烈的疼痛，皆是火毒郁积过盛，灼伤肌肤之表所致。刘完素认为：“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结，以其本热，故得寒则散也”，意在可适量使用寒凉药苦寒直折，清降气分之热，使郁火由内由下而去。防风通圣散中黄芩、连翘、石膏等为寒凉之药，取热者寒之之意，清泻阳热之邪。因此带状疱疹的遣方用药以寒凉者居多，如金银花、连翘、黄连、黄芩、黄柏之类。
3.3 通——清泻阳热 通包含下法，但不完全等同于下法。刘完素指出，通是对结滞、郁结而言，“所谓结者，怫郁而气液不能宣通也”。虽然清热解毒法在带状疱疹的整个治疗过程中起主要作用，但是单用寒凉药物往往还不够，因为阳热发则郁，郁则气不通，故而清热的同时必须使热邪上下分消，以有出路。导致带状疱疹发病的火热之邪多为郁热，而带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒潜伏于脊神经根引起，水痘-带状疱疹病毒作为发病之伏邪，可隐匿在机体中，蕴结不解，在人体正气受损或不足时，伏湿、伏热之邪发于肌表而引起疱疹；另外在带状疱疹病程后期，疼痛较甚，日久难愈，多表现为气滞血瘀之象，此时更应注重通法的运用。因此，治疗带状疱疹还应考虑到疏通郁结的问题，使清热的效果更好。此处通法针对郁结不得开通而设，意在使郁结开通、气和而愈，只要达到此目的，就属于通的范围。防风通圣散中川芎、当归、白术能散能行，三药有行气活血之功，可使血脉通畅，令郁结得以开通，是谓通。“通，留而不行为滞，必通剂以行之。”故临证可用防己、木通、厚朴、泽泻、槟榔、半夏、苍术、陈皮、枳实、葶苈子等。