基于“方证相应”理论浅析经方治疗失眠

发布时间：2024-10-08　　浏览次数：78 次　　 　　

1 失眠的中医认识
失眠,中医称之为“不寐”,又称“不得卧”“不得眠”“目不暝”。失眠的病程长短不一,时间短者数天,长则数月甚至数年之久;病情轻者仅以入睡困难为主,重者彻夜不眠,白天精神疲乏,严重影响生活和工作。不寐的病因病机较为复杂,从病因方面分析,实证主要有邪热,痰火,脾胃失和;虚证则为阴虚阳亢,心阳不足,心肾不交等。《灵枢·邪客》对不寐的病机明确概括为:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴……阴虚,故不暝。”阳不入阴,阴阳失交,则昼不精、夜不暝,病机总属阳盛阴衰,阴阳失交。正如《灵枢·大惑论》所言:“卫气不得入于阴,常留于阳……不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣。”不寐的病位在心,与肝脾肾有关。其病因不离虚实两端,无论是实证之肝火上炎、痰热,还是虚证之心肾不交、心脾两虚、心胆气虚,皆可扰乱心神,使阴阳失调,阳不入阴,故而不寐。中医提出治疗不寐的原则为调和阴阳,主要从脏腑、营卫、阴阳、神志等方面进行研究,往往采用安五脏、益气血、调心神、和阴阳等方法治疗,“补其不足,泻其有余”。在改善睡眠,提高生活质量方面颇有疗效。
2 基于“方证相应”应用经方治疗失眠
方证相应思想来源于《伤寒杂病论》,“方”一般指的是经方,“证”在《伤寒杂病论》中指的是患者就诊时表现出的症状体征。单味药有其对应的治疗病证,药物通过一定的配伍规律组成了方剂,则每个方剂也有其相对的治疗病证,即方对应证。《伤寒论》中提及“病皆与方相应者乃服之”,即方证相应。历代医家对方证进行了深入的研究和探讨,清代柯琴《伤寒来苏集》对方证相应作出精辟论述,强调:“合是证便用是方,方各有经而用不可拘”,证发生了变化,方也要跟着加减转变,此即方随证转。即所谓有是证,用是方,证不动,方亦不动,方随证应,成为方证辨证的应用原则。近代经方学家更加强调方证的重要性,刘渡舟认为:“方与证乃是伤寒学的关键”“认识疾病在于证,治疗疾病则在于方”“抓主症是辨证的最高水平”。胡希恕先生提出,方证是六经八纲辨证的继续,是辨证论治的尖端。
   《伤寒论》在方证相应理论的指导下,将方、药、证、症等有机结合起来,对不寐辨证论治,显著提高了疗效,减轻了患者的痛苦。《伤寒论》中涉及不寐的条文和经方有很多,六经病均可导致不寐,治疗不寐的桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、黄连阿胶汤、酸枣仁汤从不同的病机出发论治不寐,充分表明了不寐的病因病机复杂性。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证之病机为心阳不振,心肾不交;柴胡加龙骨牡蛎汤证之病机为邪热扰心;半夏泻心汤证之病机为脾胃不和;黄连阿胶汤证、酸枣仁汤证之病机为阴虚阳亢,阳不入阴。对于不同病因造成的不寐,临证时应谨慎辨别,下面就此五证详细阐述。
2.1 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主要用于治疗心阳不足所致的不寐。《伤寒来苏集》称其安神救逆。所治不寐的特点为:心悸、怔忡,难以入睡,易惊醒,四肢冰凉,面色苍白,气短自汗,心胸憋闷,烦躁不安,舌淡白,脉细或迟。《伤寒论》原文第118条提及:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”方证相应的关键在于抓病机,抓主证,本方是在《伤寒论》第64条桂枝甘草汤的基础上加味而成,故其病机有相似之处,应结合第64条来理解。“火逆下之,因烧针烦躁者”指表证,抑或者因火造成的痹证,病仍在表,而误用汗法、下法,导致汗出过多,阴损及阳,心阳不足,虚阳上浮,不能敛养神气,使心神浮越,阳不入阴,因而出现不寐。故本方的病机为心阳虚损,阴阳离决,阳浮于上,阴陷于下。方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳,安神定悸。其方证要点为:心悸烦躁,胸腹动悸,得按则舒,汗出气短,舌淡或嫩红湿润,苔薄白,脉虚弱。
从桂枝甘草龙骨牡蛎汤的方药组成及配伍特点来分析,本方以桂枝甘草汤为基础,桂枝甘草汤主治心悸、怔忡、不寐。桂枝辛甘温阳,平冲定悸,为治疗心悸常用药,《名医别录》记载炙甘草能“通经脉利血气”,方中桂枝、甘草辛甘化阳,补益心阳,使心阳振奋。龙骨收敛心气,牡蛎敛阴潜阳,张锡纯认为“龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄,魂魄者心神之左辅右弼也”。二药合用止烦躁,镇静安神,潜镇摄纳,收敛浮越之阳气,阴阳调和。全方用药精炼,配伍精当,具有潜阳镇惊、滋阴补肾、养心安神之功效。
2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤证 临床上柴胡加龙骨牡蛎汤主要用于治疗久病,胸满烦惊之不寐。柴胡加龙骨牡蛎汤所治不寐的特点为:胸满烦闷,精神惊悸不宁,甚至整夜兴奋不寐,胡言乱语,小便不利,身体沉重,舌苔黄腻,脉滑。《伤寒论》原文第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语……柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其病机为柴胡证基础上出现胸满烦惊,“伤寒八九日,下之”,指少阳病柴胡证“血弱气尽”,里虚有水气,误用下法,邪热入里,引动水饮,上扰胸膈间及心神,故胸满烦惊悸。水饮随邪热上行而不下趋,而小便不利,一身尽重,不可转侧;邪热上扰犯胃,胃燥不和而谵语,表现为少阳阳明太阴合病之热郁水饮证。此方临床用途广泛,临证确定方证是关键。现代医学所说的思维和精神障碍,以心理抑郁,肌肉的僵硬痉挛为特征,如抑郁症、精神分裂症、痴呆等,均可参考辨证。方证提要:胸满,脐部动悸,烦,惊,寐差,小便不利,谵语,身重难以转侧,苔黄腻,脉弦硬,或滑而有力者。
从柴胡加龙骨牡蛎汤的方药组成及配伍特点来分析,方中柴胡、黄芩和解少阳,苦寒清热,治疗胸胁苦满;半夏、人参消除心下烦满,散肿结,辛温化饮;龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神,交通阴阳,镇坠降逆平惊恐;桂枝、茯苓平上冲之气,气化水湿利小便,平脐腹之动悸;大黄推陈出新,除烦热、活血化瘀通便;生姜、大枣生津保护脾胃。全方诸药兼顾少阳、太阳和阳明,对上、中、下三焦之气滞、肝郁、积热、痰结等所引起的失眠、惊悸、怔忡等,均可以本方加减治疗,具有和解少阳,重镇安神、镇惊止悸、疏肝解郁的作用,可显著改善精神紧张、焦虑抑郁所诱发的失眠等临床症状。

2.3 半夏泻心汤证 半夏泻心汤主要用于治疗胃虚痞满导致的不寐,其治疗的不寐主要特点为:夜间不寐伴胃脘部胀闷,肠中咕咕作响,腹泻,情绪不宁,嗳气,纳差,舌淡苔白腻,脉濡滑。《伤寒论》原文第149条:“伤寒五六日……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本方主治素体虚弱,有寒湿于心下,误用泻下药物损伤脾胃导致外邪乘虚而入,寒热交错于心下而出现心下满而不痛的痞证。后世医家对于其病机认识主要包含了胃为升降之枢,胃失和降影响营卫运行而致失眠。《黄帝内经》提出“胃不和则卧不安”,“饮以半夏汤,阴阳既通,其卧立至”,开创了从脾胃论治不寐的先河。脾胃升降受阻,阴阳不相交通,肾水不升,心阳不降,心神受扰,故发不寐。故用半夏泻心汤寒热平调,平衡阴阳。方证提要为:恶心或呕吐,上腹部胀满闷不适,时有疼痛不甚,肠鸣下利或大便次数增多,纳差,口苦,寐差,苔厚腻或黄腻。如黄煌教授说的“呕、痞、利、烦”就是半夏泻心汤的方证高度概括。本方是治疗胃肠病引起夜寐不安的有效方剂。
从半夏泻心汤的方药组成及配伍特点来分析,本方证为上热下寒,上热则欲呕,下寒则腹痛,方中半夏味辛苦而入胃,为调和阴阳之要药,《成方便读》中记载半夏 “能和胃而通阴阳”,故其可通阴阳而治疗失眠。吴鞠通言:“半夏一两可降逆,二两可安眠”。干姜辛温以温中散寒邪,黄芩、黄连清热除烦,人参补虚缓急,消心下之痞满,大枣甘温益气,补脾气,甘草调和诸药。既有辛温之半夏、干姜,又有苦寒之黄芩、黄连,以及甘补之人参、大枣、甘草,全方温清并用,补泻兼施,配伍精妙,诸药合用,调和脾胃,纠虚实、寒热、升降之偏,恢复中焦之动态平衡,和胃安神,阴平阳秘,营卫协调。