医案

发布时间：2024-08-09　　浏览次数：43 次　　 　　

安康市中医医院第五批老中医药专家学术经验继承工作

      医案记录（跟师R  独立□）

 

患者姓名： 黄黎         性别：女               出生日期1980-02-1

就诊日期： 2024-08-09   初诊、复诊： 初诊       发病节气：立秋

 

主诉：双下肢瘀斑瘀点反复1月余，加重1天

现病史：诉，近一月双下肢出现瘀斑瘀点，自行口服复方甘草酸苷，地氯雷他定，曲克芦丁片，未见好转。昨日出现瘀斑瘀点加重，自觉双下肢肿胀，于今日住院治疗。现症状见：神志清，精神尚可，言语清晰，形态自如，气息如常，自觉双小腿偶有肿  胀感，无关节疼痛、腹痛腹泻等不适，饮食睡眠可，大小便正常。舌质红，舌苔薄白，脉数  3.查体：T36.7℃P84次/分R18次/分BP110/8mmHg双下肢皮肤可见散在较多  约粟粒至绿豆大小紫红色瘀斑、瘀点，触之稍突出于皮面按压不褪色，部分瘀斑融合成片，  皮损对称分布，无腹痛腹泻，无关节疼痛等不适，皮损处少量水疱。

查体：查体：T36.7℃P84次/分R18次/分BP110/8mmHg双下肢皮肤可见散在较多  约粟粒至绿豆大小紫红色瘀斑、瘀点，触之稍突出于皮面按压不褪色，部分瘀斑融合成片，  皮损对称分布，无腹痛腹泻，无关节疼痛等不适，皮损处少量水疱。心肺腹部未见异常。

过敏史：无

初步诊断：

中医诊断：葡萄疫 湿热下注证

西医诊断：过敏性紫癜

西医给予以葡萄糖酸钙注射液降低毛细血管通透性，给予糖皮质激素治疗。 中医辩证为“葡萄疫”之“湿热下注证”，皮损处外用激素软膏，促进皮损消退。

第三日查房，患者诉双下肢无肿胀不适，无新发皮损。原有瘀斑瘀点大部分消退，水疱干涸结痂。

第七日查房，患者双下肢瘀斑瘀点颜色明显变淡，范围较前缩小，皮温正常，原有水疱干涸平塌，无腹痛腹泻，无关节疼痛等。治疗方面：拟于明日甲泼尼龙  减量治疗。患者今日舌质红，舌苔薄白，脉数。中医诊断：葡萄疫湿热下注证以“清热祛  湿、凉血消斑”兼“疏风利咽”为治则，方剂选择“银翘散”加减，具体中药如下：  

荆芥12g 防风        玄参9g    桔梗12g

薄荷9g  淡竹叶12g   白茅根12g 淡豆豉12g  

芦根12g 连翘9g      木瓜12g   建曲1袋    金银花9g

400ml水煎，早晚温服，每日一剂。

心得体会：

过敏性紫癜：过敏性紫癜是一类主要侵犯小血管的免疫复合物性血管炎。包括皮肤紫癜、关节痛或关节炎、急性胃肠炎和肾小球肾炎。肌肉疼痛也可发生，但是不伴有肌酶的升高。胃肠道损害胃肠道损害也很常见，大概占三分之二的病例。腹部疼痛是最常见的症状，表现为典型的绞痛。严重的并发症为肠套叠、梗阻、穿孔。十二指肠下段和空肠末端也经常累及，内镜可看到弥漫的肠粘膜红斑、瘀点、出血性糜烂和溃疡。

紫癜病在古代中医学谓之“葡萄疫”“血证”、“紫癜风”等疾病范畴，《医宗金鉴》云：“感疠气，郁肌肤， 凝而成斑，以下肢居多”。隋代巢元方在《诸病源候论》云：“斑毒之病，是热气挟毒蕴于胃腑，疫毒发于肌肤， 赤斑起，周匝遍体”。小儿脏腑稚嫩，形体欠固，卫外未实，易感邪毒，伏于营血，灼络伤脉，瘀滞外溢肌肤，发为紫癜 。 紫癜病初多邪实为主，系风热伤络、血热妄行、湿热蕴结之证；久病，紫癜反复发作，多属虚证或虚实夹杂之证；瘀既为病理产物，又为致病因素，故活血化瘀贯穿整个治疗过程。

   本病例患者 ，病史约1月余，以口服复方甘草酸甘抗炎治疗，未见明显好转，且有新发皮损。给予糖皮质激素治疗方案，约第三天皮损逐渐消退，症状减轻。因此，对于严重的过敏性紫癜，因及早给予糖皮质激素治疗。