日常查房知识点总结

发布时间：2024-03-15　　浏览次数：33 次　　 　　

一、五苓散的组成及功效？

五苓散是源自《伤寒论》的方剂，其古文原文如下：

 

【方剂名】五苓散，出自《伤寒论》

【组成】猪苓去皮，十八铢(9g) 泽泻一两六铢(15g) 白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝去皮，半两(6g)

【用法】捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

【功效】利水渗湿，温阳化气。

【主治】外感风寒，水湿内停证小便不利，头痛发热，烦渴欲饮，甚或水入即吐，苔白，脉浮等 。

 

另外，《伤寒论注》中对五苓散的描述是：

中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。多服暖水，汗出愈 。

 

《医方集解》中对五苓散的记载如下：

治太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，此汤主之（脉浮为表证仍在，便秘热渴为腑证已急，用此两解表里）；及中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆（表以外证未罢言，里以烦渴属腑言，邪热挟积饮上逆，故外水格而不入）；及伤寒痞满，服泻心汤不解，渴而烦躁，小便不利 。

 

二、降糖药物分类？

目前常用降糖药物主要是二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类药物、格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、胰岛素等。

二甲双胍可降糖、改善血脂与胰岛素抵抗、减重，有心血管保护作用，其与心血管死亡、全因死亡风险显著下降相关，不增加低血糖的发生风险，可用于2型糖尿病的治疗。警惕乳酸性酸中毒、肾功能不全等风险。不建议急性、失代偿性心衰者使用。禁用于急性代谢性酸中毒（如乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒）、严重感染者

 

α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等可降糖、降低血糖波动、降低糖尿病前期发生糖尿病的风险、减少糖尿病的心血管事件风险，还改善胰岛素抵抗（IR）、减重，不增加低血糖风险，其降低HbA1c的作用较弱，可用于2型糖尿病的治疗，更适于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高者。禁用于伴明显的消化与吸收障碍的慢性胃肠道疾病，合并可能因肠道胀气致病情加重，糖尿病酮症酸中毒者。不宜用于血糖增高明显的糖尿病。

 

磺脲类药物如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲，可降糖，能引发低血糖甚至严重低血糖昏迷，还可致体重增加，可用于2型糖尿病的治疗。严重肝病患者避免使用。

 

格列奈类药物如瑞格列奈、那格列奈，可降糖，能引发低血糖，还可致体重增加，可用于2型糖尿病的治疗。

 

TZDs（噻唑烷二酮类药物）如罗格列酮、吡格列酮，可降糖、增加胰岛素敏感性，能延缓糖尿病进程，有心血管保护作用，吡格列酮可降低2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病的全因死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中的发生风险，不易诱发低血糖风险，可用于2型糖尿病的治疗，特别是存在严重胰岛素抵抗的糖尿病。需警惕体重增加、心衰、水肿、骨质疏松（骨折）的风险。有活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、心衰［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、有骨折病史、严重骨质疏松者禁用。

 

SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）如达格列净、恩格列净、卡格列净，可降糖、改善血脂、抗心衰、减重、降压，有显著改善心血管和肾脏结局的获益，可显著降低主要不良心血管事件、心血管死亡、心衰住院风险，增加水钠、尿酸的排出，减少大量蛋白尿，极少发生低血糖，可用于2型糖尿病的治疗，特别适于合并高/极高心血管风险、心血管疾病、慢性肾脏病、心衰者。警惕泌尿生殖系统感染、脱水、酮症酸中毒风险。重度肾功能不全者不建议使用。

 

DPP-4抑制剂（二肽基肽酶IV抑制剂）如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀，可降糖、延缓胃排空，对体重影响中性，不增加低血糖风险，可用于2型糖尿病的治疗。怀疑出现胰腺炎需停药。沙格列汀可增加因心衰住院的风险。维格列汀禁用于肝功能异常（血丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持续升高）者。

 

三、肝硬化腹水患者螺内酯和呋塞米用量配比是多少？

螺内酯联合呋塞米,剂量比例约为100mg:40mg。一般开始用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d,逐渐增加至螺内酯120mg/d+呋塞米40mg/ d。利尿效果不满意时,应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)时,腹水仍不能缓解,在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发,即为顽固性腹水。

 

 

 

四、不同类型降压药的不良反应、禁忌症？

1、地平类：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，因为它们是血管扩张剂，所以常见的副作用有三个：

头痛、面部潮红 

踝部水肿、一摁一个坑 

牙龈增生、牙龈肿痛

 

2、普利类和沙坦类：

ACEI和 ARB

两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐( Cr)>3 mg/dl(265 umol )的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能但罕见。

ACE I:作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验,结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。 ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加 ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。

两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr)>3 mg/dl(265 umol)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能但罕见。

 

地平和沙坦是基本上覆盖了几乎所有高血压病人的起始用药，没有特殊原因的话一般会以这两类药开始起始治疗。

 

3、利尿剂

利尿剂:通过利钠排水、隆低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯嗪和吲达帕胺。 PATS研究证实吗达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪 6.25-25毫克)对代谢影响很小，与其他降压药(尤其 ACEI或 ARB 合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用;对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。

它们的副作用主要是：引起尿酸升高、引起痛风；还会导致低血钾、低血钠，所以吃的时候得注意定期复查，但是因为利尿剂跟其他降压药，有很好的协同作用，起到1+1大于2的效果，所以一般加第三个降压药的时候，加的一定是利尿剂。

 

4、交感神经抑制剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等

β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率< 55 次 mmin、病态窦房结综合征、度或三度房室传导阻滞。支气管哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高选择性B1受体阻滞剂及 α-β 受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。

这类药的最大副作用就是：引起心率减慢

β受体阻滞剂:主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔比索洛尔对 β 1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用;糖脂代谢异常时一般不首选B受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性B受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。

这类药的降压作用往往比较弱，单纯的高血压的话通常不作为首选药物，一般是高血压、心率降不下来的人联合其他降压药一起用。

 

5、其他交感神经抑制剂：比如特拉唑嗪，哌唑嗪之类

α受体阻滞剂:不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。

这一类降压药的扩张血管作用比较强,所以会引起体位性低血压,就是坐着站起来的时候血压突然下降,有的人甚至会因此晕倒。