喘证的辨证论治

发布时间：2024-05-15　　浏览次数：138 次　　　　

喘证首见于《黄帝内经》，主病之脏在肺，分外感和内伤2种成因，在外感者治肺，在内伤者治肾，六经辨证是用于外感病辨证论治的一种辨证方法。太阳主一身之表，为诸经藩篱，外邪袭表，太阳首当其冲，是外感病的早期阶段，卫气为寒气所束，气机内郁，冲逆犯肺，发为喘息;阳明以热证、实证发病居多，热邪炽盛上传于肺肺经而发为喘;太阳病未解内传入里，喘证在表时，若未及时治疗，可传至半表半里即少阳喘证。无论哪一经受邪，只要影响到气机的升降出入都可出现喘息的症状。喘证不但是肺系证候，其他脏腑病变也可影响于肺而发作，三阳经辨治喘证是对喘证辨治的一种方法，对喘证发生的特点、发病过程中的各种表现进行分析，来确定正确的治则，从而用药。

有关喘证，《黄帝内经》论述较多，提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的病因既有外感也有内伤，涉及多种急慢性疾病，不但是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。俗语云“喘无善证”，说明喘证无论外感、内伤都是紧要的病证，但深究喘的病因，首先要明白呼吸的枢机为哪个脏腑所主，喘之为病，《神农本草经》名为吐吸，因吸入之气内不能容，而速吐出也，其不容纳的原因有因肺者，也有因肝肾者。肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘促，肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘[2]。《难经》曾指出“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味"，将五脏与呼吸之间相互作用概括得十分恰当。经脉是气血流通之处，人的脏腑皆与某条经脉相通，即为某经之腑，其流通之气血原由腑发出，故其外感内侵之邪多循经入腑而发为某病。现就喘证与三阳经关系及各自症状与治疗作简要的论述。

1太阳经辨喘

太阳经为六经屏障，经络散布于人体之表，是人体最大之经，“太”有开初之意，由于太阳居六经之首，主一身之表，统摄营卫，固护于外，外邪侵袭人体，太阳首当其冲，邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪交争于表，即发为太阳病，喘为肺脏之病，肺主皮毛，居胸中，胸中亦是太阳部位，其中所积之气与周身卫气息息相通，卫气为寒气所束，则气机内郁，冲逆犯肺，则发为喘。太阳病的转门与意和轻置、托围强弱、治疗当否密切相关，虽多轻浅，但若失治误治则变化迅速。张仲景在太阳病因感风寒而发病中分为中风和伤寒，中风病轻，伤寒病重，对其重者治之必须用大而有力之药，方能胜往，所谓大而有力着非《伤寒论》中麻黄汤。太阳病汗下后邪热壅肺，汗出而喘麻杏石甘汤以清热、降逆、平喘。

1.1麻黄汤喘证医案

患者张某，男性，36岁，2018年6月2日来诊。主诉就诊前不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温392℃，恶寒、无汗、发抖，喘咳气急，周身疼痛，舌红苔薄白，脉浮紧有力，西医诊断支气管炎中医诊断:喘证，辨证风寒袭肺。治法:宣肺散寒平喘3)。处方:麻黄汤加减。炙麻黄12g，桂枝9g，杏仁12g，知母9g，炙甘草6g。2剂，水煎服，服1剂后汗出热解，继服1剂诸症胃愈，

按:《伤寒论》原文“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。"全身作痛者，是筋骨不禁寒气紧缩所致,汗为寒闭，内蕴之热原欲借汗透出，现寒气闭塞不能宣散，则无汗发热,伤寒表实证可见脉阴阳俱紧，因太阳为卫外之阳，脉得太阳蕴蓄之热，原当起伏有力，今遇寒袭，寒气紧缩使其脉道不能起伏，是以出现浮紧有力之脉,寒气由皮毛入肺，闭其肺气，肺气郁闭则作啊，麻黄能入肺经，可散其在经之风寒，更能直入肺中，以泻其郁满;桂枝味辛性温，也具有发表之力，但其所发之表只在肌肉之间，善于托肌肉中之寒外出，主上气咳逆吐吸，不但能佐麻黄发表，兼能佐麻黄入肺定喘,杏仁味苦性温，亦主治咳逆上气，也佐麻黄定喘之功;加入知母清热;甘草甘缓，能缓麻黄发汗之猛烈，兼能解杏仁之小毒。麻黄汤药虽四味，面面俱到，又互相协助。

1.2麻杏石甘汤喘证医案

患者赵某，男性，45岁。2019年2月2日初诊。主诉:喘促、喉中痰鸣、咳痰白中夹黄、不易咯出、胸部胀闷、汗出、发热、口干口渴、身痛、舌红苔黄，脉浮数。西医诊断:喘息性支气管炎:中医诊断证、辨证:表寒里热。治法:清热宣肺、降气平喘。处方:麻杏石甘汤加减。麻黄10g，杏仁12g，生石膏30g，鱼腥草30g，桑白皮10g，葶苈子20g，炙甘草6g。2剂，水煎服，分早晚2次空腹服。

2 阳明经辨喘

阳明经以热证、实证发病居多，阳明喘证多是因为热邪炽盛上传于肺经而发为喘，故阳明喘证除了喘促的临床症状，还应有身热、腹胀、大小便坚、烦渴、脉洪大等症5。喘单纯见于阳明证较少，多与太阳或少阳或太阴合病，所以临床施治时要具体问题具体分析，脉证合参。

3少阳经辨喘

少阳病喘证的发病因素可以是情志刺激而诱发，发病突然，也可以是太阳病未解内传入里，确证在表时，若未及时治疗，可传变为半表半里证即少阳确证，此证型多合并有成饮或瘀血，是离证中常见的证型。常见脉弦，为肝肺络气不和，枢机不利所致。

小柴胡汤喘证医案:患者李某，男性，36岁，2023年3月27日就诊。自诉在来诊前1周，感触风寒，出现发热恶寒，体温38.6℃，咽干，自服退热药后汗出热解，但转天体温再次升高，且逐渐出现喘息，咳嗽，咳吐白色痰涎，胸闷，心烦时呕，口苦，不思饮食，舌红苔薄白，脉弦细。西医诊断:支气管炎;中医诊断:端证，辨证:肺气郁痹。法宜开郁降气，调达枢机。方药:小柴胡汤加减。柴胡15g，黄芩10g.五味子10g，生石膏10g，干姜6g，茯苓10g，清半夏6g，炙甘草6g，水煎服，日1剂，分早晚2次空腹服。服药3剂后诸症皆愈。

综上所述，无论哪一经受邪，只要影响到气机的升降出入都可出现喘息的症状。三阳经辨治喘证是从不同角度对喘证进行辨治，它以经脉所系的脏腑经络、气血津液的生理病理变化为基础，对喘证发生的特点、发病过程中的各种表现进行分析，来确定正确的治则，从而用药，每每取得得好的治疗效果。察其状而审其脉，辨之百无一失。