阳虚气郁与失眠证治关系

发布时间：2025-01-10　　浏览次数：64 次　　 　　

1 理论基础
1.1 阳气足则寐安
1.1.1 卫阳之气阴阳出入是机体寤寐正常的关键 中医学认为正常寤寐与营卫规律运行有关,其中最关键的是卫阳之气的阴阳出入。如《灵枢·卫气》所述:“阳主昼,阴主夜。故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏。”《灵枢·口问》曰:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”由此可知,卫气昼日行于阳分,机体处于觉醒状态;夜间行于阴分,机体则处于睡眠状态。然而卫气属阳,阳气虚弱不足必然引起卫气运行的紊乱失常。正如《类经》所言:“卫气者,阳气也,卫外而为固者也。阳气不固则卫气失常,而邪从卫入,易生疾病,故为百病母。”故卫气虚衰所致的入阴不利,实即为人体阳气不足,阳无法入阴而致神失于安守,故临床中可见昼间患者精神不振、时时欲睡,而夜间患者烦躁难安、入睡困难。《类证治裁·不寐》云:“阳气自动而之静,则寐;阳气自静而之动,则寤。不寐者,病在阳而不交阴也。”故人体正常寤寐实则是在阴阳二气的不断消长变化及相交过程中产生的,且在两者相交转化的过程中,阳气发挥主导作用,阳气充沛才能保证机体正常寤寐。
1.1.2 阳气养神之功是机体寤寐正常的保证 《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神。”张介宾注:“神之灵通变化,阳气之精明也。”王冰注:“然阳气者,内化精微于神气。”又如《景岳全书·中兴论》曰:“气为阳,阳主神也。”从以上论述可知,阳气与神的关系尤为密切,阳气通过机体的气化作用才能内化为精微充养神气,使人体保持精明。神为周身阳气见于外的生命征象,故神以阳气为基,有阳气者才谓之有神,因此阳充则神安,阳衰则神病,机体阳郁、阳虚皆属病态。比如阳虚者虚阳上浮,心神不能内敛而浮越于外引起夜寐不安,就是阳虚所致神气失摄的失眠。如《景岳全书》曰:“盖心藏神,为阳气之宅也,卫主气,司阳气之化也。凡卫气入阴则静,静则寐,正以阳有所归,是故神安而寐也。”《石山医案·阳虚》曰:“经曰阳气者,精则养神,柔则养筋。今阳既虚,则阳之精气不能养神,而心藏神,神失所养,则飘荡飞扬而多梦矣……魂亦不藏,故梦寐欠安。”此外,脏腑阳气不足亦是不寐的主要病机之一。如《素问·宣明五气》云:“五脏所藏:心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五脏所藏。”可知五脏皆是神气所居,五脏阳气充盛,五神才能安藏于五脏,现于外则表现为意识清晰、思维灵敏,寤寐有时。
1.2 气机调则寐安
1.2.1 气机调畅是人体寤寐正常的关键环节 《素问·六微旨大论》言:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”可知气机的有序运行是人体生命活动的根本,气机的运行方式表现为升降出入,并以此衍化出人体各脏腑经络之间的生理、病理变化。如《黄帝内经》言:“百病生于气也。”疾病的发生即是由周身气机运行失调所致。寤寐是人类必需的生理活动,其二者之间的转换与人体气机和自然界之气的变化相互感应。如《灵枢·顺气一日分为四时》言:“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之。以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。朝则人气始生……日中人气长……夕则人气始衰……夜半人气入藏。”故随着外界环境昼夜消长变化,人体气机也随之呈现出升降浮沉的变化规律,正是这种规律保证了人体正常的寤寐机制。若这种机制被打破,则会引起脏腑气机失常继而发生不寐。气机的正常运行有赖于五脏的通调平衡,如肝木左升与肺金右降,肾水上升与心火下降,中土脾胃执中央以运四旁。同时,人与外界环境之间亦构成“出入或表里关系”。肝肺失调、心肾失济、脾胃不和等所致失眠,实则是脏腑气机运行失调的外在反映。因此临证应重视气机层面的病因病机在不寐发病中的重要作用。
1.2.2 气机调畅的关键脏腑在肝 《读医随笔》言:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”机体脏腑功能的发挥有赖气机的升降出入,然气机的正常运行又有赖于肝脏疏泄功能的发挥。肝的特性有升、动、散;肝主疏泄,疏则气机畅达升发、通而不滞;泄则气机散而不郁,因此肝的疏泄之性可使气机调畅,气机调达则机体运转平衡,病无所生。由此可知,气机升降的关键在于肝的疏泄之功,因而肝失条达是阳虚气郁型不寐发病的关键环节。历代医家也极力推崇从肝郁角度论治不寐。肝喜条达而恶抑郁,以使周身气机畅达疏通。若伤于七情,稍有不遂而心中郁闷,肝气郁滞壅遏,伸而不达,气枢失转则使周身气血运行不利,内扰神魂引起不寐。如《黄帝内经》言:“若数谋不决,或情志不畅则肝气郁结,气枢不转,欲伸则内扰神魂而致不寐。”《辨证录·不寐门》言:“气郁既久,则肝气不疏;肝气不疏,则肝血必耗;肝血既耗,则木中之血上不能润于心。”此外肝藏血为贮血之所,血又舍魂,人卧血归于肝,故神魂安居于其位可使寐安。如《普济本事方》言:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。”若肝血亏虚,血属阴,阴不敛阳,阳气浮越于外,内扰神魂,使魂动不静而致不寐。《血证论·卧寐》言:“肝藏魂……人寤则魂游于目也。寐则魂返于肝,若阳浮于外,魂不入肝,则不寐。”总之,肝的特性如《临证指南医案》所言:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升。”肝木藏血为体阴,谓之以血为体;肝气疏泄为用阳,谓之以气为用,血静属阴而气动属阳,故言体阴而用阳。因此,“体阴而用阳”涵盖了肝疏泄与藏血两方面功能。
1.3 阳气与气机运行的内在联系 《素问·生气通天论》载“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”“阳气者,精则养神,柔则养筋”。清末医家郑钦安亦云:“真气在一日,人即活一日……气即阳气,火也。又曰人非此火不生……有形之躯,皆是一团死机,全赖一点真阳运用其中,而死机转为生机。”阐明阳气是人体正常机能发挥的动力之源,阳气作为机体生命的原始动力,推动各脏腑功能的正常运行,而脏腑机能的发挥主要体现在各脏腑气机的升降运动,具体表现为肝之升发、肺之宣降、脾之升清、胃之通降等,故阳气主导气的升降出入。
    “精、神、魂、魄”之间的有序化生是依据人体之气的升降出入运动进行的。如《灵枢·本神》所言:“随神往来者谓之魂,并精出入者谓之魄。”《四圣心源》云:“盖阳气方升,未能化神,先化其魂,阳气全升,则魂变而为神。魂者,神之初气,故随神而往来。阴气方降,未能生精,先生其魄,阴气全降,则魄变而为精。魄者,精之始基,故并精而出入也。”而阳气主导气的升降出入,故阳气充足则气机升发正常,五脏神志才能安于其位有序化生;若阳气不足引起气机升降失常,则进一步影响“精、神、魂、魄”之间的有序化生。魂无力升发以致无助神之用,可使神魂失常,不安于位而导致失眠。