溃结病案一例

发布时间：2024-11-02　　浏览次数：53 次　　 　　来源：肛肠病医院　　

患者姓名：马xx         性别：男     就诊日期：2024.10.25     

主诉：间断腹泻伴便血3年余

现病史：患者3年前无明显诱因出现腹泻伴便血，血色鲜红，时多时少，伴或不伴粪便。曾在旬阳县医院及我院行肠镜检查并住院治疗，具体检查结果、诊断及治疗用药描述不清。后仍反复间断发展腹泻及便血。本次发病半月，腹泻，2-4次/日，粪便不成形，无里急后重感，自感肛门坠胀，偶感腹痛，无肛内肿物脱出，无肛门疼痛，便血色鲜红，量少，黏附于粪便表面。小便正常，身体消瘦，面色少华，口苦干，舌红，苔黄腻，脉数。

既往史：既往体健。

过敏史：无。

体格检查：心肺腹查体无异常。肛门检查：截石位视诊肛门外皮肤无红肿及皴裂，扒开肛门未见肛管裂口。指诊肛内母痔区有柔软团块隆起，直肠黏膜柔软，紊乱，凹凸不平，退指指套染血。

辅助检查：电子结肠镜示：溃疡性结肠炎（2021年10月25日本院）。

中医诊断：便血 

证候诊断：湿热下注

西医诊断：溃疡性结肠炎

治    法：清热凉血，生肌止血

处    方：1、四黄汤加减，方药如下：             

  黄柏20g     黄连10g     苦参20g     马齿苋30g

            当归15g     赤芍15g     乳香10g     没药10g

            赤石脂20g   槐角15g     地榆炭15g   三七10g

            青黛30g

          7剂，一日一剂，浓煎200ml,分早晚两次保留灌肠。

2. 美沙拉嗪肠溶片2片口服，3次/日。

3. 康复新液10ml口服，3次/日；

4. 复方嗜酸乳杆菌片2片口服，2次/日。

 

心得体会：放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后等恶性肿瘤经放射治疗所引起的直肠和乙状结肠的炎症。放射线引起的损伤在中医多属感受特殊之毒的范畴。本病在辨证时，首先应区别寒、热、虚、实。初起证见腹痛，里急后重，便下脓血粘液，舌苔黄腻，脉弦滑而实者，多为实证、热证。泄下日久，则多为虚证，食少神疲，四肢不温，腰膝伯冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱，为脾阳虚衰之证。由此中医常分为湿热下注、寒湿内停、脾胃虚弱、气血两虚等证型。本患者为患病日久，气血亏虚，腹痛不显，但便血较重，兼夹热邪。李老师治疗以补为主，应用益气养血之法，扶助正气，再配合重楼、白花蛇舌草驱邪外出，白及、地榆炭、槐角凉血止血，控制便血症状，标本兼顾，收效显著。