经典医案一则

发布时间：2026-04-09　　浏览次数：50 次　　 　　

验案举隅
王某，男，33岁。2025年4月4日初诊。

主诉：入睡困难2月余，加重2周。患者2个月前无明显诱因出现入睡困难，偶伴夜间易醒，醒后难寐，近日逐渐加重。刻下：日间精神疲惫乏力，注意力不集中，情绪偶有低落，记忆力下降，口中黏腻，偶有怕冷，腰膝酸软，胃纳一般，小便色黄，大便黏腻不爽，1～2次/d。查体：体形肥胖，面色黄垢，舌红、苔白腻稍黄布满舌面，脉弦濡。

西医诊断：失眠；中医诊断：不寐病（湿热搏结型）。

治法：清利湿热，调气安神。方选调气化湿方加减。

处方：

柴胡10 g，白芍20 g，炒枳壳10 g，藿香15 g，厚朴10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，通草5 g，陈皮10 g，合欢皮20 g，首乌藤18 g，五味子6 g，杜仲30 g。7剂。每日1剂，水煎分晚餐后及睡前服用。同时嘱患者避免肥甘厚腻饮食，日间适当运动，夜晚避免情绪过激，重视调畅情志。
2025年4月13日二诊：患者服药后怕冷、腰酸已愈，入睡困难改善，夜间睡眠加深，偶有易醒，精神疲惫乏力明显改善，现大便基本正常偶有黏腻，小便仍色黄，近期因工作繁重偶有头晕不适，舌淡、苔薄黄腻，脉弦。治以清利湿热、调畅气机，予初诊方加滑石20g（包煎）、黄芩15g、天麻10g、钩藤20g（后下），去炒枳壳、茯苓、五味子，14剂。
2025年4月27日三诊：患者服药后睡眠明显改善，二便可，日间精神充沛，舌淡红、苔薄白，效不更方，再进二诊方7剂以巩固疗效。
后随访睡眠正常，无明显不适。

按:

本案患者入睡困难2月余，结合其素喜食肥甘厚腻、症见精神疲惫、记忆力下降、口中黏腻、小便色黄、大便黏滞不爽及舌脉，可判断其属湿热型失眠。然一派湿热症象之中又见怕冷，乃湿胜于热、日久已有伤阳之势之故。笔者传承浙江省国医名师王晖教授“病机分层理论”，强调面对即时病机当快速应对、立竿见影，面对基本病机当徐图缓求、欲速不达。本案湿重于热，方用调气化湿方化裁，由于湿重于热、热象尚不显著，故去滑石减轻清热利湿之力，方中以柴胡、白芍、炒枳壳、陈皮调气健脾，以藿香、厚朴、茯苓、薏苡仁、白豆蔻、通草芳香化湿，以合欢皮、首乌藤、五味子引阴入阳，同时根据其兼见腰膝酸软故加入杜仲以补肾气、强筋骨，肾气充足方能封藏有序、夜寐安宁。服药7剂后患者湿邪渐去、正气来复，故失眠改善，怕冷已愈，但小便与舌苔仍黄，是热象仍存尽显之故，诚薛雪所谓“冷气既消、热气乃发”之意，此时去炒枳壳、茯苓等健脾化湿之品及五味子等辛温之品，改用黄芩、滑石等清热之品，湿热两去则夜寐能安。因工作繁重又现头晕不适之症，系夹杂肝阳上亢之象，故加入天麻、钩藤平抑肝阳。三诊时，患者主症改善明显，诸症次第渐安，守二诊方续服1周以求巩固疗效。全程紧扣“调气健脾、清利湿热、引阴入阳”，结合患者的阶段病机和即时病机，注重方随机转，最终毕其功于一役。