刘文鹏医案（四）

发布时间：2017-03-31　　浏览次数：955 次　　 　　

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立□）

 

患者姓名： 任某             性别：男              出生日期：2013-11-12

就诊日期：2017-03-21         初诊                发病节气：春分后1天

主诉：鼻塞1月余

现病史：患儿平素易感冒，发病则见鼻塞、流涕、咳嗽等症。1月前因受凉再次感冒，经治疗咳嗽止，不流涕，惟鼻塞不通，鼻内有分泌物，食纳可，口干欲饮，大便干，小便黄。

既往史：平素体质较差，易感冒；否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：36.0℃   脉搏：122次/分   呼吸：20次/分  体重：16Kg    

  一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，呼吸平稳，无鼻煽及三凹征， 口周无发绀。

皮肤粘膜：全身皮肤未见瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，毛发分布均匀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。

头颅五官：正常，无畸形，无压痛、包块，头发分布均匀。

      眼：双眼睑无浮肿，双侧结膜无充血、巩膜无黄染，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。

      耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

      鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，无出血，阻塞，副鼻窦区无压痛。

      口腔：口腔无异味，无流涎，口唇无皲裂，口周无发绀，口腔粘膜光滑，杨梅舌（-），咽红，双扁桃体不肿大。

颈部：对称，无强直、颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，未及肿块，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

肺部：望：胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄。

      触：双侧呼吸动度基本一致，触觉语颤无增减。

      叩：双肺叩清音。

      听：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；

心脏：望：心前区无隆起，无异常心尖搏动。

      触：心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内，搏动范围不弥散。

      叩：心脏相对浊音界无扩大。

      听：心率122次/分，律齐，心音可，未闻及奔马律，各辨膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部：望：腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

      触：触软，剑下压痛（+），无肌紧张，肝脾未触及明显肿大，全腹未触及包块。

      叩：呈鼓音，移动性浊音(-).

      听：肠鸣音3次/分。

脊柱：脊柱无侧弯。

四肢：四肢关节无畸形，无红肿，双下肢无水肿，四肢末梢无青紫，杵状指（-）。末梢循环好，毛细血管再充盈时间正常。

外生殖器：正常，未见畸形。

肛门：无畸形。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

舌苔脉象：舌质红，苔白腻略黄。

辅助检查：血常规：WBC12.62*10⁹/L  L78.62﹪  N13.22﹪  RBC5.85*10¹²/L  HGB112g/L  PLT252*10⁹/L

                                                                  初步诊断：

中医诊断：鼻渊

证候诊断：肺失宣肃、胆胃郁热

西医诊断：鼻炎

治    法：疏风清热，清泻肝胆

处    方： 白  薇6g      紫苏叶6g      荆  芥4g       龙胆草4g

           细  辛2g      黄  连2g      黄  芩3g       金银花4g

           白  芷4g      桔  梗3g      知  母4g       木  通3g

           车前子3g

                 5剂，日1剂，水煎约200ml，分3-4次口服。

二    诊：服药后，鼻塞较前减轻，鼻内分泌物变稀，量减少，口干欲饮，大便稀溏，小便量多，颜色变淡，舌质红，苔白微腻，脉滑数，此乃风、热、湿邪渐解，治疗有效，故继守前方。原方加炒麦芽、白术，以防苦寒清热药伤及脾胃。继服3剂后鼻塞止，二便如常，舌正红，苔薄白，病告痊愈。

心得体会： 本案患儿反复感冒，肺气不和，郁而化热；小儿脏腑娇嫩，喂养不当，湿热内生，郁困脾胃，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，蚀伤窦内肌膜，遂为鼻渊。口感欲饮、大便干、小便黄，舌红，苔白腻，脉滑数，均为肝胆郁热，湿热困阻中焦之象。全方宣通肺气与清泻胆热之法同施，辛散与清热宣透并用，辛温与苦寒同举，疗效甚佳。

                                                   签 名：刘文鹏

                                                   2017年03月30日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

    本例辩证准确，组方用药基本合理，但在医案中应记录鼻分泌物的量、色、质、味，有助于辨别寒热虚实，从而指导治疗。在一诊方中可酌加辛夷、苍耳子、薄荷宣通鼻窍。患儿年龄幼小，方中龙胆草偏于苦寒，易伤中败胃，应慎用或减量。二诊方中应停用，中病即止。

 

  

 

                                                   签 名：洪霞

                                                   2017年03月31日