右侧肩袖损伤

发布时间：2019-10-11　　浏览次数：2846 次　　 　　

老中医药专家学术经验继承工作医案记录

 

患者姓名：陈某           性别： 男        年龄：46岁

就诊日期：2019.08.07    初诊        

主诉：外伤致右肩关节疼痛不适20天余。

现病史：患者自诉约20天前撞伤右肩关节，伤后疼痛、伴活动受限，经休息稍缓解，为求进一步治疗，前来我院就诊。

既往史：无特殊。否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：36.7℃   脉搏：75次/分   呼吸：20次/分，神志清，精神可，面色红润。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心腹（-）。右肩稍肿胀，未见皮肤破损及淤青，广泛压痛，外上为著，外展、上举活动受限，被动活动尚可，末梢血运及皮肤感觉未见明显异常。

舌苔脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦滑

辅助检查：右肩关节MRI提示右肩关节腔少量积液，岗上肌、肩胛下肌损伤。

中医诊断：伤筋病

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：1.右侧肩袖损伤；2.右肩关节腔积液

治法：活血化瘀，通络止痛

处方：

             独活20g       桃仁20g           红花20g           秦艽20g     

             当归20g       姜黄12g           制川乌15g        花椒10g    

             艾叶10g        桂枝15g          干姜10g            透骨草15g

                                               一剂水煎，熏洗患处，2次/日，30分/次。

签名：

                                                年   月   日

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