膝痹病（膝骨关节炎）常规诊疗

发布时间：2019-10-11　　浏览次数：3311 次　　 　　

 

膝痹病（膝骨关节炎） 

 

膝骨关节炎是由于关节软骨、关节结构的退行性变而导致的软骨面的破坏或增生性变化所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是关节软骨的损伤和退化。本病属于中医 “膝痹病”范畴。其发病以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物。

本病参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准进行诊断。

诊断依据

（ 一）症状与体征

主要有关节疼痛及压痛 、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音感、关节无力

（二）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标 一般在正常范围。 伴有滑膜炎 的患者可出现c反应蛋白（crp）与血细胞沉降率（esr）轻度升高， 继发性OA患者可出现原发病 的实验室检查异常。

（三）x线检查:非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化与或者囊性变，关节边缘增生与骨赘形成或者伴有不同程度 的关节积液，部分关节内可见游离体或者关节变形。

附：骨关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

（四）诊断要点

1、近1个月内反复膝关节疼痛

2 、x线片（站立或者负重位）示关节间隙变窄.软骨下骨硬化与（或者）囊性变.关节缘骨赘形成

3、 关节液（至少2次）清亮.黏稠，wbc<2千个/ml

4 、中老年患者（≥40岁）

5、晨僵≤3min

6 、活动时有骨摩擦音感

注:综合临床、实验室及x线检查，符合1+2条或者1+3+5+6条或者1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）此期患者疾病初起，症状体征较轻，此期治疗的目的在于早期实施干预措施防止疾病发展。 

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）此期患者系疾病进一步发展，症状体征较重，主要表现为膝关节疼痛较剧，或关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征，甚至病变关节红肿、灼热、疼痛不可触等，此期治疗的目的在于实施干预措施防止疾病进一步发展。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。此期系疾病延治、误治导致病情加重，临床表现为关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征，患侧肌肉萎缩。此期治疗的目的在于提高患者生活质量，避免残疾发生。

治疗方案

1.内治法：早中晚期均采用我院协定基本处方加减治疗。

2.外治法：早中晚期均采用功能锻炼、针灸。根据患者症状不同而采取以下方案。

早期：①疼痛明显：手法推拿+熏洗1号

      ②肿胀明显：消炎止痛膏+熏洗2号

中期：①疼痛明显：手法推拿+熏洗1号+中药离子导入

      ②肿胀明显：中药离子导入+熏洗2号+消炎止痛膏

晚期：此期治疗以西医手术为主，中医药围手术期干预，手术前后，根据病人的症状、体征进行辨证治疗，可提高患者的手术耐受性，促进术后身体状况的恢复，改善生活质量，从而提高疗效。术前中药治疗宜以扶正为主，佐以调理之剂，可予八珍汤加减，气血双补。术后给予活血化瘀消肿止痛治疗，可予桃红四物汤或复元活血汤加减，辨证调理，促进伤口愈合。中医药早期干预能有效减少并发症，提高患者生活质量，避免残疾发生。

药物治疗：

（1）内服我院协定基本处方：黄芪15g、牛膝10g、杜仲10g、狗脊9g、秦艽10g、当归10g、川芎9g、独活10g、制乳没各10g、海风藤12g、炙甘草6g（寒胜者加附子6g先煎，热胜者加黄柏10g、赤芍10g，湿胜者加防己10g、萆薢10g、薏仁15g，风胜者加防风10g）以上可随症加减。

（2） 熏洗1号：伸筋草15g、透骨草15g、红花12g、木瓜10g、海桐皮12g、秦艽12g、牛膝10g、桂枝10g、桑枝10g、白芍12g。

熏洗2号：伸筋草15g、透骨草15g、木瓜10g、海桐皮12g、秦艽12g、牛膝10g、白芷10g、制南星10g、赤芍12g、防己15g

用法：将上药煮沸后先用热气熏蒸患侧膝关节，待药温可以忍受时再用药渣熏洗。每天一次，每次30分钟，治疗5次为1个疗程。

（3）我院自制消炎止痛膏：大黄10g、黄柏10g、蒲公英12g、重楼10g、桃仁12g、蜈蚣6g、全虫4g、白芨10g、樟脑5g、茨菇10g、红花12g、地骨皮10g、半夏12g、白花蛇草12g、马钱子3g，血竭6g,木鳖子9g生南星10g（陕药管制字[2001]第0964），

用法：上药研末后用凡士林调和使用，外敷患膝局部，一次/两日，十次一疗程。

（4）中药电泳液（正极：防己30g 秦艽30g  木瓜30g  川乌30 g草乌30 g 马钱子10g  红花15g  乳没15g  透骨草30g  杜仲20g  丹参30g  牛膝30g  远志30g  苍术30g  元胡20g  羌活30g  山甲30g  桂枝15g。负极：川芎30g  仙灵30g   丹参30g  木瓜30g  淫羊藿20g  桐树皮20g  毛冬青20g   陈醋300ml（后下）                                                                 用法：以上正负极药物各用水熬至500ml备用。让患者裸露患侧膝关节，在膝关节左右对置两电极板，皮肤与电极板之间垫沙布垫，取35ml分别倒入两个长14cm宽7cm厚0.5cm的沙布垫上，输出处方1--13，输出强度为50－85。病人有温热感觉，每次侧膝关节治疗20分钟，1次/天，20分钟/次，10天为1疗程。

针灸治疗  采取膝周穴位梁丘、血海、鹤顶、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里。风痹加膈腧，寒痹加肾俞、关元，湿痹加阴陵泉。

方 法：坐位直刺，卧位斜刺约1-1.5寸，使患膝有酸胀感。平补平泄、中等刺激量、诸穴交替使用，酌用电针，连续波或疏密波，留置5-10分钟，寒痹加艾灸条，10次为一疗程。

物理治疗：超短波，中或高热，每次20分钟。

推拿治疗：可以松解关节周围粘连，使关节舒利，气机通畅，疼痛缓解。方法：①患者仰卧位，先以滚法施于大腿股四头肌，重点在髌骨上部约5分钟，并点按揉鹤顶、犊鼻、血海、梁丘、伏兔、阳陵泉、足三里等穴，每穴位约半分钟。②以按揉与弹拨法交替作用在髌韧带内、外侧副韧带，髌下内、外侧脂肪垫，髌骨外上角，特别对这些部位的纤维素反复进行揉、弹拨，重点在鹤顶、犊鼻、血海、梁丘、伏兔、阳陵泉等穴周围，并提拿髌骨；③患者俯卧位，以滚法施术于大腿后侧窝及小腿后侧约5分钟，并按揉委中、承山等穴位；④患者仰卧位，屈髋屈膝，术者一手扶按患侧髌骨，一手握持小腿远端，作屈膝摇法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动；⑤术者于患者膝周围施摩法、擦法，以透热为度，结束手法。

关节镜微创手术治疗：关节镜下行关节腔冲洗、骨赘滑膜清理。

功能锻炼：①股四头肌的等长收缩功能锻炼：直腿抬高，方法是用力将腿伸直并尽力将足后跟往后蹬，保持脚跟距离床面20厘米，坚持20～30秒，放下休息，再换腿，每次15～20分钟。直腿抬高锻炼可在仰卧、侧卧及俯卧位进行； ②坐位伸膝：坐在椅子上，将双足平放在地上，然后逐渐将左(右)膝伸直，并保持直腿姿势5～10秒钟，再慢慢放下。双腿交替进行，重复练习30～50次。③屈髋屈膝蹬腿法：坐位或卧位，屈髋屈膝至最大限度，再缓慢用力伸直下肢并作蹬腿动作。④抱膝锻炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定15～30秒钟，然后逐渐伸直，两腿交替进行，重复进行30～50次；以上4个动作，每个动作做8～12次为1组，每个动作可连续做2～3组，每天可锻炼1～2次。此法简便易行，患者也可在家中锻炼，锻炼应根据自我耐受程度循序渐进。此外减轻体重、减少关节负重、关节保暖等也是极为重要的。

疗效评估

根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》，南京大学出版社，1999年，裴知勇主编。

在膝痹病的治疗过程中，减轻关节疼痛，促进功能恢复，改善患者生活质量是最主要的问题。我科针对膝痹病中关节活动疼痛的问题，选用祛风除湿、补益肝肾的药物。中药离子导入和中药外敷直接作用于患处，可调节膝关节周围血管网的舒缩功能，改善局部血液供应，改善关节软骨的微循环，有舒筋活络、缓解疼痛、减轻肿胀的作用，对缓解膝关节的肿痛有很好的作用。在此基础上，我科曾行膝痹病的中药综合治疗的临床研究，对照组采用局部封闭，治疗组采用中药离子导入、中药外敷、针灸等方法。研究结果显示，治疗后治疗组总有效率77.53 % ,对照组总有效率93.85%，表明中药综合治疗可减轻关节疼痛，改善关节功能。

中医治疗难点分析

（1）近年来使用理疗、针灸、推拿、针刀、按摩等方法治疗膝痹病文献较多，但文献中所表现出的高治愈率与临床实际存在较大差距。膝痹病治疗是一项复杂系统的工程，但实际临床中理疗、针灸、推拿等方法的实施并不一定全由骨伤科医生来完成，各科医生知识层面不同、理解差异、缺乏沟通，大大降低了中医综合疗法的效果。

（2）多数病人在病情发展到中晚期时才来就诊，骨质退化破坏严重，许多老年患者表现出关节畸形肿胀、行走困难。使单纯中医疗效明显下降。

（3）患者前来就诊主要是关节出现疼痛症状。目前，现代医学主要是运用止痛药，但是这类药物往往会出现胃肠道不良反应。而中药的止痛效果不甚明显往往在2-3周后才能体现出来，并且用药量较大，患者的依从性较差且中药治疗疗程较长，较难在短期内改善症状；

（4）辨证论治、疗效评定缺乏统一标准，配方及剂型虽然繁多但缺乏规范诊疗流程；

中医难点应对思路

为使中医药在治疗膝痹病中作用的充分发挥，并使其疗效的优点得到认可，我们拟提出以下解决措施和思路。

1.针对膝痹病的中医综合治疗的研究，加强各专科治疗之间沟通，建立可推广的中医综合治疗方案，组织专科进行临床验证，客观评价其疗效，提高中药综合治疗方案的可重复性及临床可操作性，减轻患者的痛苦，提高其生活质量。

2. 以提高膝痹病的临床疗效，改善关节功能，提高患者的生活质量为目标，提高早期中药治疗率，加强防治宣传，组织开展中药早期干预，对膝痹病患者早期临床治疗评价研究，为促进中药临床实践提供科学依据。

3. 进一步加强对中医药的开发，提高中药止痛和缓解症状的功效。同时，如何减少患者的服药量和缩短治疗时间，也是进一步研究的方向。

4. 我院在膝痹的治疗中，联合各专科建立统一辩证及疗效评定标准，加强对我院自制中药方剂消炎止痛膏、中药薰洗方及中药电泳液的临床研究，使之规范化、量化，并予以推广。