腰痛病诊疗常规

发布时间：2019-10-11　　浏览次数：1586 次　　 　　

 

腰痛病

 

腰痛病是因肝肾亏虚、不能濡养筋骨而致筋骨退变，兼有感受寒湿等外邪侵袭，并有扭闪挫伤或慢性劳损等外因，从而导致经络痹阻，出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病。相当于西医的腰椎间盘突出症；其主要机理为腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，使纤维环破裂，导致椎间盘组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织如脊神经根、血管、脊髓或马尾神经等遭受刺激或压迫，从而产生一系列临床症状。

本病好发于20-40岁青壮年；该年龄段占到总发病人数的80％，男性多于女性。L4/5、L5/S1为好发部位，可达到总发病人数的98％；其中L4/5椎间盘突出约占60%，L5/S1次之。

一、诊断

（一）诊断标准

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准（中医病症诊断疗效标准）

1．有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2．常发生于青壮年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4．脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛；并向下肢放射，腰活动受限。

5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，肌力减退，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力减弱。

6．X线摄片、CT及MR检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄；相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）中医辨证分型

三期分别为发作期、缓解期、恢复期。

1．发作期：有明显诱因，腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，肌肉可有萎缩。

2．缓解期：腰腿疼痛缓解；活动受限好转，但仍有痹痛

3．恢复期：腰腿疼痛症状基本消失

四型分别为：气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证

（1）气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑；脉弦紧或涩。

（2）寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡苔白或腻，脉弦紧或濡缓。

（3）湿热痹阻证：腰腿疼痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤．或大便里急后重；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

（4）肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色跳恍白；手足不温；少气懒言；腰腿发凉；或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

二、中医治疗方案

（一）内服汤药

1．气滞血瘀证

治法：活血化瘀，消肿止痛

方药：桃红四物汤加减治疗。

处方:桃仁10克，红花10克，川芎9克，熟地15克，赤芍12克，当归15克，乳香6克，没药6克，杜仲15克，牛膝12克等。日1剂水煎服。

2．寒湿痹阻证

治法：温经散寒；祛湿通痹。

方药：独活寄生汤加减。

处方:独活12克，桑寄生15克，秦艽10克，细辛6克，防风12克，川芎10克，当归12克，桂枝10克，杜仲20克，牛膝12克，威灵仙12克等。日1剂水煎服。

3．湿热痹阻证

治法：清利湿热，消痹止痛

方药：薏苡仁汤加减

处方:薏苡仁15克狗脊15克，仙茅10克，五加皮12克，红花10克，三七3克(冲服)，独活15克，防风10克，续断15克，木瓜10克，元胡12克，木通10克等。日1剂水煎服。

4．肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，滋阴壮阳

方药：六位地黄丸加减

处方：熟地20克，山药（炒）12克，山茱萸（微炒）9克，枸杞（微炒）12克，鹿角胶（炒）12克，菟丝子（制）12克，杜仲（姜汤炒）12克，丹皮10克等，日1剂水煎服。

（二）推拿手法治疗

1、推拿手法主要有理筋类、整脊类、调整类三大法。各家流派手法大同小异，应根据腰痛病的三期分法施治，随证加减，具体手法如下：

①揉摩法：患者俯卧；术者立其身旁，以双手拇指和手掌自肩部起循脊椎两旁足太阳膀脱经路线自上而下揉摩脊筋；过承扶穴后改用揉捏，下至殷门，委中而过承山穴，重复3次。

②按压法：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第沿督脉向下按压至腰骶部，左手在压按时稍向足侧用力，反复3遍再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、环跳、承扶、委中等穴。

③滚法：术者于腰背部督脉和足太阳膀胱经，自上而下施行攘法，直至下肢承山穴以下，反复3次；重点在下腰部可反复多次。

以上手法可以舒筋活络，调和气血；缓解肌肉痉挛，达到消肿止痛的目的，是治疗腰痛病的理筋类手法，也是施行下列手法的预备手法和善后手法。

④牵引按压法：患者俯卧，两手把住床头，一助手在床前拉住患者腋部，一助手拉住两踝，向两端拔伸牵引约10分钟，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点。按压时用力由轻变重。此法可使椎间隙增宽，促使髓核还纳。

⑤牵抖法：患者俯卧；双手把住床头，术者立于患者足侧；双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上，进行上下抖动，另一人左手掌揉按下腰部，反复进行2—3次。

⑥俯卧扳腿法：患者俯卧，术者一手按住腰部，另一手托住患者对侧膝关节部，使该下肢尽量后伸，双手同时相向用力，可听到有弹响声（不必强求声响），左右各作1次。

⑦俯卧扳肩法：患者俯卧，术者一手按住腰部；另一手抓住肩部，将肩扳到后伸位不能后伸时；推按腰部之手突然用力下按，有时可听到弹响声，左右各l次

⑧推腰拉腿法：患者侧卧,手术者一手推腰部向前，另一手捏其上方足踝向后拉，如拉弓一样使腰部过伸，并有节奏地一松一紧晃动腰部。再改为对侧卧位，同法操作。

⑨斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放在对侧小腿上部。术者站在患者背后，一手扶住患者髂骨后外缘，另一手扶住患者肩前方，同时拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭转，有时可听到或感觉到“咔哒’响声。

⑩滚摇伸腿法：患者仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部．一手扶两踝部；将腰部旋转攘动；再将双下肢用力牵引，使之伸直。推拿按摩后患者多感到轻松舒适，症状减轻。

2、推拿手法治疗的禁忌症

①中央型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，需经手术治疗的患者；

②骨质增生明显，合并严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎弓峡部裂者；

③年纪过大；体质较弱，以及孕妇等；

④严重的骨质疏松症、骨关节结核、骨髓炎等患者；

⑤患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；

⑥体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；

⑦有出血倾向的血液病患者。

（三）针灸治疗

1．体针治疗

①处方：多以夹脊穴、膀肽经穴和下肢坐骨神经沿线穴位以及阿是穴为主。

②辩证加减：气滞血瘀证多加肾俞、大肠俞、委中、悬钟、昆仑；寒湿痹阻多加肾俞、命门、腰眼、腰阳关、委中、昆仑，同时可施以温针灸以散寒除湿；湿热痹阻多加人中、后溪、申脉、大椎；阳虚者多加肝俞、至阳、命门、志室、膏育、委中、太溪；阴虚者多加肝俞、命门、腰阳关、脾俞、阳陵泉、委中、太溪等。

③操作方法：按照传统的体针定位及取穴方法，采用传统针灸针，根据病情虚实酌情使用平补平泻或补泻手法。每日1次，每次留针30分钟，并加以电针刺激，刺激强度以患者能耐受为度。

2．腹针治疗

①处方：水分、气海、关元。

②辩证加减：发作期症状明显者，可加人中、印堂；以腰痛为主者，可加外陵（双）、气穴（双）、四满（双）；合并明显坐骨神经痛者，可加气旁（对侧）、外陵（患侧）、下风湿点（患侧）、下风湿下点（患侧）。

③操作方法：依据薄智云的《腹针疗法》所规定的定位及取穴方法，采用薄氏腹针，根据病情虚实酌情使用平补平泻或补泻手法。每日1次，每次留针30分钟。

3．小针刀治疗

① 主治疗点：于病变节段小关节区行关节囊切开减压、关节表面剥离松解、神经关节支切断，首次治疗效果不佳可于1周后再治疗1次。

②可选治疗点：第三腰椎横突、骶骼关节、梨状肌

4．平衡针疗法

①定位：位于前额正中，人为地计一个“十”字，“十”字交点为此穴。

②刺法：平刺，进针约1－2寸，强刺激上下提插不留针。

                         

5、火罐疗法

①背部两侧膀胱经闪罐3个来回，一侧从上到下，另一侧从下到上。

②督脉及膀胱经推罐3个来回，先中间，后两边。

③沿督脉及膀脱经摇罐3个来回。

④坐罐5分钟，取穴：心俞（双）、肝俞（双）、脾俞（双）、肺俞（双）、肾俞（双）

（四）牵引治疗法

牵引方法如床边骨盆布带牵引、四维牵引整脊仪、电脑三维快速牵引等方法众多，原理均同，各地可根据自己实际酌情选用。

（五）中药外治法

中药外治法包括中药外敷、熏洗、热熨及中药离子导入等，其作用机理是通过局部中药的使用可以起到活血祛瘀、疏通经络，又有热疗作用，从而可促进局部血液循环改善和组织水肿充血消退。

①外敷方：当归20g红花15g赤芍15g刘寄奴20g独活20g秦艽30g川乌10g草乌10g干姜10g附子15g五加皮20g川断20g木瓜20g桑枝30g大黄10g花椒20g艾叶20g透骨草20g。将中药加工研成粉末，装入布袋，加热后，热敷腰部，2次/天  1h/次  中途将中药加热再敷。

 

②熏洗方：生草乌、生川乌、木瓜、千斤拔、红花、鸡血藤、元胡、十大功劳、生大黄、樟脑、透骨草、两面针各30克，用水300毫升煎煮沸15分钟；熏洗腰部。洗完后保留药水药渣，可反复煲煮使用，每日熏洗3－4次，每剂可用1～2日。

③热熨方：吴茱萸、白芥子、莱服子、菟丝子、五灵脂、茺蔚子、苡仁各60克，生盐1000克。上药置锅内炒热，至生盐变黄色为止，用布包热熨患部。施治时应注意热度避免烫伤；若过热可裹上数层布垫，反复使用；每日3－4次。

④中药离子导入法： 用本院自制的中药电泳液（正极：防己、秦艽、木瓜、川乌、牛膝、乳没、透骨草等 负极：川芎、丹参、桐皮、冬青等），此法具有活血化瘀、通络止痛作用，对临床疼痛较重者疗效尤为显著。

（六）微创手术治疗  对保守治疗效果不佳病人，可选择臭氧消融、神经根阻滞、射频消融、椎间孔镜下椎间盘摘除等微创手术。

（七）其他疗法

1．练功疗法

①按摩腰眼：取坐位或立位均可，双手掌对搓发热后，用力向下推摩到骶尾部，然后再向上推回到背部；可重复多次，发热有效。

②左右旋腰：取站立位，两脚开立比肩稍宽，膝关节稍屈，两手叉腰，拇指在前，腰部自左一前一右一后作回旋动作，然后再改为右一前一左一后作回旋动作，重复多次。

③ 五点式、三点式：取仰卧位，把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及双足跟三个点作为支撑点，继续进行功能锻炼。锻炼应循序渐进、逐渐增加、避免疲劳和损伤。

④飞燕式：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作一两腿同时做过伸动作一两腿不动、上身躯体向后背伸叶上身与两腿同时背伸一还原，每个动作重复10一20次。

⑤腰椎平衡操

第一节按摩腰部 两脚分开与肩宽双手按摩两侧腰大肌，直至发热。第二节：左右转腰双手叉腰，两脚分开同肩宽，向左转腰，还原，再向右转腰。还原，两侧轮流各10次。第三节：向后踢脚双手扶住床头，足背绷紧，双足左右轮流向后踢各10次。第四节：左右侧弯双手叉腰，两脚分开同肩宽，向左侧弯腰，还原，再向右侧弯腰；还原，两侧轮流各10次。第五节：迎风摇摆双手叉腰，胯部依次向后、左、前、右方向摆动，再向反方向摆动各5次。第六节：闲庭迈步双手叉腰，左脚向前，重心移向左脚，挺腰，坚持3秒，再把重心移回右脚，左脚尖向上；下压左脚，还原，两侧轮流各5次。

2．物理治疗：电脑中频治疗、蜡疗等

3．自然疗法：水疗、阳光浴等