股骨颈骨折诊治方案

发布时间：2019-10-11　　浏览次数：4199 次　　 　　

 

                                          股骨颈骨折诊疗方案

 

股骨颈骨折是指自股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折，多见于老年人，偶发于青壮年与儿童。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折。股骨颈骨折具有一些明显的特点：（1）患者多为老年人，部分患者在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患。（2）伤后常期卧床易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。其死亡率较一般骨折者为高。（3）由于解剖的特点，骨折部位常承受较大的剪式应力，影响效果和不愈合。骨折后供应阻断，不仅影响骨折愈合，且可能发生股骨头缺血坏死。

一、     诊断

本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》进行诊断。

1．年龄  股骨颈骨折好发于老年人。

2．病史  多有外伤史。
3．症状  患侧髋部疼痛，腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍。

4．体征 

（1） 伤后髋部疼痛，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射。患肢不能抬举及站立，髋关节功能丧失，但嵌插骨折仍可短时站立或跛行。

（2） 囊内骨折肿胀、瘀斑不明显，囊外骨折则肿胀较明显，或伴有瘀斑。

（3） 有移位骨折患肢外旋、缩短畸形，髋、膝关节轻度屈曲，并可扪及股骨大转子上移。

（4） 腹股沟韧带中点下方附近压痛和纵向叩击痛。
5．影像学检查

 X线摄片检查：拍双髋正位片和患髋侧位片，可明确诊断及类型，

二、  骨折分类

参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第二版，常用以下几种分类：

1．    按骨折线的部位分类：

1）    股骨头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。

2）  股骨颈头颈部骨折: 骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部。

3）  股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段。

4）  股骨头基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间。

2．  按骨折线的方向分类：

1） 外展型：伤肢呈外旋畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角小于30°。
      2） 内收型：伤肢呈内收外旋、短缩畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角大于30°。

 

三、     中医治法

1．  辨证施治

（1）股骨颈骨折的辨证分析

股骨颈骨折多由间接暴力所致。股骨颈部细小，处于疏松骨质与致密骨质交界处，负重大。老年人因肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，有时仅受到轻微的外力，即可造成骨折。例如平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地或髋外侧先着地，股骨颈受到旋转和纵轴冲击力，即可造成骨折。青壮年、儿童则多由车祸、高处坠下等强大暴力，而引起股骨颈骨折。股骨颈骨折按发生部位，可分为头下部、中央部和基底部骨折。前二者骨折线在关节囊内，为囊内骨折，骨折后股骨头血液供应甚差，故骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率较高。基底部骨折为囊外骨折，骨折近端血液供应较好，骨折愈合较快，股骨头缺血性坏死发生率较低。老年患者伤后气血更加虚弱，常可出现神色憔悴，面色苍白，倦怠懒言，胃纳呆减等气血虚弱证候。若津液亏损，中气不足，舟无水不行，可出现大便秘结。骨折后长期卧床，容易发生褥疮、泌尿系感染、肺炎等合并症。

（2）股骨颈骨折的辨证论治

新鲜无移位或嵌插骨折不须整复，但患肢应予以制动。移位骨折应尽早给予复位和固定。儿童股骨颈骨折整复后，可采用钢针内固定。

2．整复方法

患者仰卧，助手用两手固定骨盆。术者一手握患肢踝部，另一前臂伸于患肢腘下，并使膝、髋均屈曲90°，沿股骨干纵轴向上牵引，矫正缩短畸形；然后依次将患肢伸直、外展、内旋，以矫正成角和旋转畸形，并使骨折面紧密接触。整复后可作托掌试验，将患足跟置于术者手掌之上，如患肢外旋畸形消失，表示复位成功。也有采用骨牵引逐渐整复法，先采用中立位牵引，牵引2—3天后，逐渐将患肢改为外展、微内旋位。若经骨牵引后仍未完全整复，尚可配合轻柔的手法，整复剩余的轻度移位。

3．固定方法

3．1无移位或嵌插骨折 ，可用丁字鞋或轻重量皮肤牵引①下肢皮肤牵引：局部皮肤洗净以后，在预备粘贴胶布的大腿和小腿两侧的皮肤上，把汗毛剃除，涂复方安息香酸酊，以增加皮肤粘着性，同时也起到保护皮肤、预防感染的作用。在膝关节两侧和踝关节两侧骨突出部位放置纱布加以保护。选用宽5～8mm的胶布，贴于从大腿的上中1/3至脚底内外两侧，粘贴要平整，不可以起褶皱，贴好胶布后，用普通绷带包扎。胶布的近端应稍露出绷带外，以便观察胶布有无滑脱。胶布的远端，按照夹头的宽窄折叠，分别穿入扩张板两侧的夹头中。在扩张板的中央钻一孔，穿入牵引绳，牵引绳按照牵引方向穿入滑车，进行皮肤牵引。牵引过程中，需将一端床脚垫高20cm，利用身体重量做反牵引，以求维持肢体所需的位置。牵引重量为5千克以下。牵引时间为4～6周。牵引中胶布如有滑脱，应及时更换。②丁字型矫正鞋：患者穿丁字型矫正鞋，目的是防止患肢外旋畸形。即通常在深帮布鞋的鞋跟底部钉一块6×30cm的横木；

3．2  移位骨折 如年龄大于65岁，复位不良患者则可采用人工关节置换手术。儿童移位骨折则可采用空心螺钉或多枚克氏针内固定。复位牵引时注意恢复前倾角。前倾角必须正常，尽量达到解剖复位。术后上好外固定架和小夹板，足穿丁字鞋外展中立位固定患肢3—4周。

4．药物治疗

股骨颈骨折初期一般瘀肿不甚，但老年患者身体虚弱，骨折愈合较难，在治疗上可按骨折三期辨证施治，但应提前使用补肝肾、壮筋骨药物。老年患者若出现合并症时，应按病情的标本轻重缓急，进行辨证用药，把保存生命放在首位。

1）内治法

初期

【治法】活血祛瘀，消肿止痛。

【方药】桃红四物汤加减

处方：红花10克，桃仁10克，当归12克，川芎9克，白芍9克，乳香6克，没药6克，自然铜(醋煅)12克，骨碎补12克，延胡索6克，苏木10克，续断10克，牛膝10克，炙甘草6克。水煎服，日2次，每日1剂。

年老体弱者，去当归、桃仁，加黄芪10克、党参10克。便秘者，加生地黄8克、火麻仁10克。

中期

【治法】和营生新，接骨续损。

【方药】和营续骨汤加减

处方：当归12克，地鳖虫9克，骨碎补10克，川断10克，牛膝12克，杜仲12克，鸡血藤10克，白芍9克，川芎9克，红花10克，陈皮10克，自然铜（煅）12克，炙甘草6克。水煎服，日2次，每日1剂。

后期

【治法】养气血，补肝肾，壮筋骨。

【方药】肢伤三方加减

处方：当归12克，白芍12克，续断12克，骨碎补12克，威灵仙12克，木瓜12克，天花粉12克，黄芪15克，熟地黄15克，自然铜10克，土鳖虫10克。水煎服，日2次，每日1剂。

中成药：六味地黄丸，口服，每次3克，每日3次

2）外治法

初期

外用方消瘀止痛药膏（自制）

处方：木瓜60克，栀子30克，大黄150克，蒲公英60克，土鳖虫30克，乳香30克，没药30克。共为细末，饴糖或凡士林调匀，外敷患处。

中期

外用接骨续筋膏（自制）

处方：当归50g 生黄芪50g  丹参50g 白芍50g 何首乌50g 枸杞子50g 熟地40g 白芨40g血竭30g 三七30g 土元20g 骨碎补20g 五加皮20g 木香20g 羌独活各15g 制川乌15g 煅自然铜50g 生龙牡各50g 炙乳没各20g 木瓜20g 杜仲40g

共为细末，饴糖或凡士林调匀，外敷患处。

功效：补肝肾 强筋骨

 

后期

外用方海桐皮汤加减

处方：海桐皮12克，透骨草15克，乳香10克，没药10克，当归12克，川椒20克，川芎12克，红花12克，威灵仙10克，甘草6克，防风10克，白芷15克。解除外固定后，水煎熏洗患处。。

5．其他疗法

对骨折移位较大，复位不良或不能耐受长期卧床患者，可行空心钉固定或人工关节置换手术，中医在围手术期给予干预。

6．功能锻炼

卧床期间应加强全身锻炼，鼓励患者每天做深呼吸运动或气功，主动按胸咳嗽排痰，在臀部垫气圈或泡沫海绵垫，取半卧位，预防发生长期卧床并发症。同时积极进行股四头肌舒缩活动、踝关节和足趾屈伸功能锻炼，以促进气血循行，防止肌肉萎缩和关节僵直。在骨折愈合前，要求患者必须做到三不：不盘腿、不侧卧，不下地负重。无移位骨折及内固定患者，3个月后可扶拐下地锻炼，但一般不宜负重太早，应根据x线照片显示骨折愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。

7.股骨颈骨折的护理与调摄

股骨颈骨折的护理也是十分重要的。①患者长期卧床，注意保暖防止感冒，同时鼓励督促患者经常运动上肢，常常做些深呼吸，以防坠积性肺炎。②要给患者适量饮水，保持正常尿量，以防患肾和泌尿系统结石。③经常给患者擦身，及定期帮助翻身，以防生褥疮。④在患者接受治疗2～3周后，局部疼痛大减，患者常常误认为骨折已痊愈，吵着要求坐起，甚至下床行走。此时，特别要注意，千万不能盲目坐起，绝对不能下床负重行走，否则会造成骨折移位。既增加患者痛苦，又增加患者经济负担。此点是十分重要的，千万不可掉以轻心。

四、 疗效评估

疗效标准参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》进行疗效评价。

1．治愈：对位满意，局部无疼痛，无微行，伸髋正常，屈髋超过90°，X线片示骨折线消失。
    2．好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X线片示骨折线消失。
    3．未愈：伤肢不能行走。骨折不愈合或股骨头坏死。

五、     中医治疗难点及对策分析

患者多为老年人，部分患者在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患。且伤后常期卧床易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。有许多患者无法耐受麻醉和人工关节置换术，甚至创伤较小的切开复位内固定术，其死亡率较一般骨折者为高。由于解剖的特点，骨折部位常承受较大的剪式应力，影响效果和不愈合，不愈合率较高。骨折后股骨头血供阻断，不仅影响骨折愈合，且可能发生股骨头缺血坏死。因此股骨颈骨折的治疗困难多。

传统的保守治疗单纯牵引虽创伤小、风险低，但长期卧床出现各种合并症，以及长期牵引6～8周后大多数患者会出现膝关节僵直。而切开复位内固定术手术加大了局部创伤，进一步损伤股骨头血供，易出现骨折延迟愈合、不愈合及股骨头缺血坏死。人工关节置换术虽基本上解决了骨折延迟愈合、不愈合及股骨头缺血坏死问题，但手术创伤大、风险高，许多老年患者无法耐受。

如何进行合理的固定、早期功能锻炼、缩短卧床时间、最大限度避免卧床并发症、降低死亡率以及改善骨折端血运、促进骨折的愈合，避免骨折延迟愈合、不愈合及股骨头缺血坏死一直治疗股骨颈骨折是难点和主攻的方向患者围手术期结合中医中药，初期活血祛瘀，消肿止痛，配和外敷中药消瘀止痛，中期和营生新，接骨续筋，配合外敷中药接骨续损，后期养气血补肝肾壮筋骨，配和外敷中药接骨活血舒筋通络，内服外用效果满意，改善局部血液循环降低股骨头的坏死几率，使骨折早期愈合，尽可能的减少长期卧床引起的坠积性肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症。中西合壁，经过大量的临床实例证明，其疗效较为理想，以使上述问题得到了满意的解决。