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经典医案

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“补中益气汤”加减食管瘅

发布时间:2019-10-15  浏览次数:1449 次     

医案

姓名:曹xx    性别:男     年龄:44岁     就诊日期:2019-8-2  发病节气:立秋前

主诉:咽部异物感1年,加重半月。

现病史:患者诉1年前无明显原因自觉咽部异物感,咽之不下,吐之不出;半月前感咽部异物感明显加重,咽中痰多,呃逆,偶可吐出食物,牙齿吝啬,偶有脐周不适,腹部有下坠感,便意频,大便3/日,矢气频,小便正常。

既往史:原有胃食管反流病。

过敏史:无

中医四诊摘要:神志清,精神欠佳,面色黄,气息如常,舌淡胖苔白厚腻,脉沉细。

体格检查:心肺查体无特殊,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音4/分钟,舌淡胖苔白厚腻,脉沉细。

辅助检查:暂无。

诊断:中医诊断:食管瘅-----中气不足

      西医诊断:胃食管反流病

治法:补中益气,健脾疏肝。

方药:以“补中益气汤”加减,组成如下:

      黄芪40g     甘草10g      茯苓10g       陈皮10g

      人参先煎9g    升麻6g       白术15g       当归10g

      桔梗10g     柴胡10g      知母10g       全瓜蒌15g

      浙贝8g      

      3副,日一剂,水煎400ml,早晚两次温服。

预防调护:注意饮食,适当运动,不适随诊。

复诊(一):咽部不适感好转,但仍觉痰多色白,无明显心慌,气短,大便有下坠感减轻。查舌脉:舌淡胖苔白厚腻,脉沉细。

在上方基础上加用姜半夏10g,桑皮12g3副,日一剂,水煎400ml,早晚两次温服。

复诊(二):仍感咽部不适,自觉咽部有辣感,痰多色白,呃逆,大便仍有下坠,量少。查舌脉:舌淡胖苔白厚腻,脉沉细。

在上方基础上去升麻,加葛根15g3副,日一剂,水煎400ml,早晚两次温服。

复诊(三):咽部不适好转,痰仍多,有排便困难,偶有肠型,查舌脉:舌淡胖苔白厚,脉细。在上方基础上去葛根,加姜半夏10g,鸡内金20g3副,日一剂,水煎400ml,早晚两次温服。

心得体会:胃食管反流病是指胃食管腔因过度接触于胃液而引起的胃食管反流和食管粘膜损伤疾病的总称。

在治疗上,多把握住疾病的主线,此病案患者主线为中气不足,治疗上总以“补中益气汤”为主。                                                

本病案临床诊断胃食管反流病证据充分,患者多次在门诊治疗,症状反复。本次来诊,咽部症状无明显变化,但患者乏力、下坠感明显,考虑久病耗气,故以补益中焦气虚为主,佐以理气化痰之品,以补中益气汤加味,症状有改善,故治疗消化系统疾病,补益脾胃后天之本及调畅中焦气机,以求事半功倍。

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