改良术治疗21例二型II度直肠脱垂临床疗效观察

发布时间：2019-10-17　　浏览次数：1021 次　　 　　

改良术治疗21例二型II度直肠脱垂临床疗效观察

王俊   侯俊明      陕西中医药大学  712046

摘要：直肠黏膜脱垂中医称脱肛，是肛肠外科难治性疾病之一，其发病率国外为0.4～2.1％，国内为0.4～1.9%^[1]。国内外治疗方法很多，但是还没有一致结论来证明有哪一种术式更为理想。中西医结合治疗直肠脱垂，文献报道对脱垂症状改善可达100%，PPH术治疗直肠脱垂，亦获得良好效果。鉴于此，为探讨一种新的手术方式治疗直肠脱垂，笔者采用改良术治疗21例二型II度直肠脱垂，结果显示，一次性治愈率96%，总有效率100%，随访1年无直肠狭窄、直肠脱垂。结果表明，选择合理的手术方式治疗直肠脱垂具有创伤小、痛苦少、治愈率高、复发率低等优点。

关键词：改良术 二型II度直肠脱垂 临床疗效

2012年-2015年我们采用改良术治疗二型II度直肠脱垂患者21例，经过临床疗效观察，疗效满意，现报告如下：

一． 临床资料

1.1 诊断标准：^[1]中华中医药学会肛肠专业委员会2002年11月厦门市中国中医药学会肛肠专业委员会、中国中西医结合学会肛肠专业委员会、中华医学会外科专业委员会肛肠学组讨论通过的直肠脱垂诊断标准进行分类：

一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环形的粘膜沟。

二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部可见以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。

二型根据脱垂程度分为三度：

    I度为亦称为隐性直肠脱垂。是当增加腹压时，直肠在壶腹部形成套叠，但尚未脱出肛门外。

    II度为直肠全层脱垂。在排便时，或增加腹压时直肠全层脱垂肛门外，但肛管位置正常。脱出长度3-6cm，便后脱出部分不能自行复位。直肠黏膜伴溃疡、糜烂、肛门括约肌松弛，因而常有带血及黏液分泌物流出肛门外。

    III度指直肠全层、肛管脱垂，可伴有部分乙状结肠脱垂。不仅在排便时直肠脱出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可以脱垂肛门外。长6cm以上，手法复位困难，脱出部分的黏膜糜烂、触之肥厚失去弹性，肛门括约肌松弛，肛门不全失禁，手法复位后可见肛门括约肌松弛。

1.2病例纳入标准：符合二型II度直肠脱垂诊断标准的患者，无下列手术禁忌症：（1）合并有肠疝、盆腔脏器脱垂等；（2）有精神意识障碍者；（3）伴有直肠粘膜坏死及溃疡、克罗恩病、炎症性肠病的患者；（4）有持续性腹压增高病因患者；

1.3 病例资料：21例中男11例，女10例；年龄30-45岁之间12例，45-60岁之间8例，61-70岁之间1例；病程8-15年的9例，15-20年的11例，20-22年的1例。

二． 治疗方法

2.1 手术介绍：我们将PPH术+消痔灵双层注射术+肛门环缩术三种手术叠加称为改良术。手术入路为：经会阴部手术。麻醉选择为：腰麻。术前需要手术材料：一次性肛肠吻合器、纯中药制剂消痔灵注射液（配制成1：1消痔灵注射液：消痔灵注射液原液30ml+20ml生理盐水+10ml利多卡因）、一次性可吸收3-0医用羊肠线。

2.2术前准备：术前准备：术前备皮，手术前一天晚及手术当天早晨清洁肠道，禁饮4h，禁食6h；

2.3 手术步骤：

第一步：行PPH术。将直肠粘膜复位后，置入肛管扩张器，在齿状线上约4～6cm粘膜下层行荷包缝合。直肠粘膜脱垂严重者，可在距第一个荷包缝合上1 cm处可再做一荷包缝合，退出肛镜缝扎器，将肛肠一次性吻合器（常州华森医疗器械公司生产）置入，收紧荷包缝线打结，自带线器牵出缝线并拉紧，关闭击发并维持加压30s，取出吻合器，检查吻合口，若有出血予以“3-0”可吸收线贯穿缝合止血。

第二步：用1:1消痔灵注射液行黏膜下层点状注射。消毒后用喇叭状肛门镜进入直肠内，在镜口前端吻合口上方，直肠起始端，环形选择2-3个平面，每个平面选择4-6个点，各点距离相互交错，注射1:1消痔灵注射液，每点注射的消痔灵1-2ml，在吻合口下方截石位3、7、11直肠粘膜下柱状注射（1:1消痔灵注射液）约10ml。注射完毕充分按摩注射区，使药液分布均匀。不要过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量约25ml。

第三步：行1:1消痔灵注射液行直肠周围注射。更换注射器和腰穿针头，消毒肛周和肛管皮肤,在距肛门缘1.5 cm 处截石位3点、9点处进针,进针约4-8cm，进至骨盆直肠间隙，另用食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，以可以自由滑动为准，分别完成左侧和右侧骨盆直肠间隙注射，每侧注射（1:1）消痔灵注射液约10-15 mL，注射过程中边缓慢退针边推药。最后行直肠后间隙注射，沿直肠后壁，截石位6点位进针，刺入4-8cm，到达直肠后间隙，此时。食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2-3cm，以可以自由滑动为准，注药约10-15ml。注射过程中边缓慢退针边推药。

第四步：行肛门环缩术。在肛门6点位和12 点位距肛缘约1.5cm 处皮肤各作0.5-1cm左右切口, 切开皮肤及皮下组织。以中弯钳从6点位切口纳入, 在食指于肛内引导下, 沿皮下间隙向12点位切口作绕肛钝性分离并穿出切口, 取备好的可吸收线, 夹住线端退回6点位切口拉出线头。用同样方法自6点位切口入钳至12点位切口, 拉回另一端线头, 收紧两线头, 环缩肛门, 以容纳1指半为度, 结扎可吸收线, 剪除多余部分,缝合两口。肛内放一多孔的引流管并肛管直肠内填加油纱, 外用塔形纱布覆盖,胶布固定。

2.4术后治疗：

2.4.1一般治疗：术后禁食48h，勿剧烈咳嗽，适当下床活动，术后第二天可给予通便口服药物（麻仁丸、聚乙二醇4000散等）软化大便，并避免排便时过分用力，静滴抗生素治疗5-7d，给予甲硝唑60ml+阿米卡星注射液0.1g保留灌肠 2次/日，便后金玄痔科熏洗散（马应龙股份有限公司）坐浴熏洗，中成药生肌散、九华膏换药治疗。

2.4.2术后辨证论治给予中药治疗，结合辨证分型及并发症出现情况行辩证施治，以中医理论“虚则补之，下则举之”，“酸主收”、“涩可固脱”等为准绳，如湿热下注证用葛根芩连汤加减内服；中气下陷证用补中益气汤加减内服；气血两虚证用八珍汤加减内服；肾虚失摄证用六味地黄汤加减内服。用药至术后十天。

2.4.3术后十天，可嘱患者行提肛运动加强肛门功能锻炼，肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动50-100下，每日2次。

三． 评价标准

3.1临床疗效：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》。

治愈：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。

有效：患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。

无效：治疗前后无变化或病情加重。

3.2 评价内容：包括近期疗效和远期疗效。远期疗效：进行来院复诊、电话随访了解患者术后有无直肠狭窄、直肠脱垂。近期疗效：患者术后第一次排便后开始评价记录，主要记录排便时是否有肿物脱出，排便是否通畅，有无便血、疼痛、下坠感，指诊肛门直肠内无堆积的直肠粘膜或脱出物，肛门闭合是否完全。根据临床表现和检查结果判定治疗效果。

3.3 评价标准：脱出程度：重度标准为排便时和便后直肠脱出长度＞3cm；中度标准为排便时和便后直肠脱出长度0-3cm；轻度标准为排便时和便后直肠脱出在肛门缘；无排便时和便后直肠脱出

便血程度：重度标准为便血需肛门镜下缝合止血；中度标准为便血需应用止血药或局部压迫止血；轻度标准为便血，便后自止。

疼痛程度：重度标准为疼痛不能忍受，需肌注止痛药；中度标准为疼痛不能忍受，需口服止痛药物；轻度标准为疼痛，尚可忍受。

便秘程度：重度标准为排便困难，口服通便药物无效，需清洁灌肠；中度标准为排便困难，口服通便药物有效；轻度标准为排便不畅，排便时间延长，尚可自行排便。

下坠感程度：重度标准为下坠感不能耐受，不能下床活动，需卧床休息；中度标准为下坠感可耐受，下床活动后下坠感加重，不能耐受；轻度标准为下坠感可耐受，下床活动不受限制。

肛门功能评价：重度标准为肛门括约肌收缩功能差，肛门闭合不全；中度标准为肛门括约肌收缩功能较差，肛门闭合不完全；轻度标准为肛门括约肌功能良好，闭合完全。

内脱垂评价：排粪造影证实有内脱垂情况；排粪造影证实无内脱垂情况。

   4.结果

近期疗效：21例患者排便时无直肠脱出，19例患者无便秘，1 例患者中度排便困难，1例患者为轻度排便困难；19例患者轻度便血，2例患者中度便血；1例患者为重度疼痛；10 例患者为中度疼痛，10例患者为轻度疼痛；15例患者为轻度下坠；5例患者为中度下坠；1例患者为重度下坠；肛门直肠指诊：21例患者直肠内无折叠堆积的直肠黏膜，肛门括约肌功能良好。

远期疗效：一年随访结果，20例患者无直肠脱出，1例患者出现轻度直肠脱出；排粪造影检查结果有2例患者存在内脱垂情况，19例患者无内脱垂情况；肛门直肠指诊21例患者无直肠狭窄。结果显示：治愈率：96%，有效率100%。

5 讨论

我国是世界上最早记录直肠脱垂的国家。^[2]在中国长沙马王堆汉墓出土的现今最古老的方书《五十二病方》中就记载了直肠脱垂。最早见于秦汉时期的《神农本草经.下经》，首次记载了药物治疗脱肛的方法。^[3]现代医学认为直肠粘膜脱垂的发病机理是由于直肠与周围的支持组织松弛、分离、失去支持固定而滑脱下移，使直肠上提肌群、筋膜、韧带松弛下陷及肛门内收肌群收缩无力而脱出。该病表现为患者自感肛门坠胀、阻塞感，排便困难，排便或腹压增加时直肠粘膜脱出于肛外，色红，长度大于5cm，圆锥形，表面为环状有层次的黏膜皱襞，便后需手法复位，给患者带来极大痛苦不适感，严重影响患者的生活质量。^[3]国内外目前对直肠脱垂患者，主要采取以手术为主，尽管大量的外科术式已描述如何纠正这种脱垂紊乱状态，但还没有一致结论来证明哪一种术式更为理想舒适，手术根据不同的入路大体分为经腹部和经会阴部两种。经腹部手术：以经腹直肠前悬吊固定术、经腹直肠后悬吊固定术、直肠骶骨悬吊术、直肠前壁折叠术等最为流行。随着腹腔镜的广泛应用国外对腹腔镜手术治疗直肠脱垂报道较多，具有病人舒适、术中出血少、术后肠功能恢复快、美容、住院时间短、并发证少等诸多优点，但该项技术存在手术时间长，手术效果受术者技术水平影响较大，且目前只能获得有限的数据支持这些主张，较少的数据尚未能评估长期复发率和功能结果，腹腔镜很可能代表未来直肠脱垂经腹手术的发展方向，但仍旧是一个未被证明的希望，在被广泛接受之前值得进一步研究。经会阴部手术：注射治疗（消痔灵点状注射、柱状注射、粘膜下注射、直肠周围注射等）、肛门紧缩术(括约肌折叠术、肛门环缩术)、粘膜短缩术、PPH术、胶圈套扎术、直肠粘膜点状结扎术、直肠粘膜柱状结扎、经会阴直肠乙状结肠部分切除术、经会阴直肠粘膜剥除肌层折叠术等。注射疗法的机理是：炎症反应引起直肠壁外和直肠周围组织纤维化，导致直肠壁与周围组织固定在一起，从而阻止了脱垂的发生。^[4]报道术式的选择：I度脱垂选用直肠黏膜点状交错注射结扎术即可；II度脱垂选用点状交错结扎术和直肠周围注射术； III度脱垂可在II度脱垂治疗方法基础上加用肛门双重紧缩术。^[5]消痔灵液的主要成分是从明矾中提取得硫酸钾铝以及五倍子中提取的鞣酸，是一种能促进血管闭塞和局部组织纤维化的中药制剂的硬化剂。消痔灵液的组织纤维化、粘连作用是不可逆的，因而被称为组织粘连的“万能胶”，这就是消痔灵液局部注射疗法，可治疗完全性直肠粘膜脱垂的药理学基础。消痔灵注射法治疗直肠粘膜脱垂主要根据肠套叠学说，是通过注射消痔灵促进直肠内外粘连固定，从而使局部组织发生无菌性炎症，继而发生组织纤维化作用，使乙状结肠和直肠交界的黏膜下层，直肠上、中下段的黏膜下层，与黏膜层和肌层粘连固定，直肠外侧壁与骨盆粘连固定，从而达到治愈直肠粘膜脱垂的原理。其作用机制是消痔灵注射液药物里所含的铝离子是可以促使血管闭塞和局部组织纤维化的硬化剂，而其中的五倍子鞣酸有明显的抗渗出作用，可以对抗药液中所含的硫酸钾铝的组织渗出，明显降低局部的炎性反应和避免组织坏死的发生。

PPH术治疗直肠粘膜脱垂可以通过切除一定宽度直肠粘膜及粘膜下层，缩小直肠脱垂的长度。吻合口处的伤口疤痕愈合后，使粘膜下层与肌层疤痕粘连，从而减轻了直肠脱垂的程度。吻合口处形成的疤痕愈合环，使直肠壁的顺应性降低，脱垂程度变轻。肛门紧缩术治疗肛门松弛症，不但可以使松弛的肛门收缩，加强括约肌的张力，还可以对直肠起到支撑的作用，不破坏直肠的正常解剖结构，不影响结直肠功能。该术式采用经会阴部综合治疗法即“改良术”（ PPH术+消痔灵双层注射术+肛门环缩术），运用多种手术叠加，选择性配合应用各种疗法，较单用一种术式能大大提高疗效，最大限度减少手术创伤，提高手术成功率。这为探索中西医结合治疗肛肠疾病提供了新的治疗方法和经验。

参考文献

[1]韩宝 李国栋 张燕生.中医肛肠疾病继续教育培训教材.2013

  [2]何永恒 凌光烈.中医肛肠科学.北京：清华大学出版社.2011

  [3]韩宝 张燕生.中国肛肠病诊疗学.北京：人民军医出版社.2011

  [4]韩宝，徐慧岩，消痔灵经肛门内外注射法治疗直肠脱垂84例.世界中西医结合杂志，2011,5（5）：413-414

[5]李华山，李国栋，李东冰，等．消痔灵双层四步注射法治疗成人完全性直肠脱垂的疗效评价－附３６例报告，首都医科大学学报　２００６，２７（６）：７８９－７９１