痔术后大出血31例临床观察

发布时间：2019-08-17　　浏览次数：881 次　　 　　

痔术后大出血31例临床观察

李毅忠  王俊

(陕西省安康市中医医院肛肠科安康725000)

【关键词】痔术后;大出血;治疗预防

2000-2004年，我科收集术后大出血患者31例，报告如下。

1．资料与方法

1.1一般资料 痔术后大出血患者31例，其中原发性出血11例，均在术后24h内发生。患者自诉小肛门坠胀，欲排便感，查体患者精神差，肠鸣音活跃，取出肛门填塞料，见大量鲜红色血液流出。继发性出血20例，大多在木后7～14日内，多在结扎痔核脱线期发生，患者临厕努挣、便秘、久坐时，突然发觉肛门内有液体流出打湿内内裤，患者自觉心慌头昏，面色苍白。

1.2治疗 不论是原发性出血还是继发性出血，要做到早发现，早诊断，早治疗，勤观察。

1.2.1患者出血量估计超过800-1000ml处于体克或半休克状态时，要立即给予输血抗休克，积极补充血容量。同时给予抗生素，控制感染，改善血液循环。

1.2.2输液同时，肛门在局麻或腰俞麻醉下，清除肠腔积血，在肛门镜下，寻找出血点，用10号丝线贯穿结扎出血点，注意结扎时不要用血管钳直接钳夹出血部位，因出血部位常因组织坏死而易被夹碎，形成更大出血创面，此时宜用无损伤肠钳，钳夹痔上区，先在痔上区结扎血管，然后再缝扎止血，穿针时不可太近伤口，以免结扎时撕裂松的伤口组织。

1.2.3位置较高的出血点不便结扎，或为较大创面血可用气囊袋压迫止血，或用纱布梭形填塞压迫止血。

1.2.4对肛门表面伤口动脉搏动性出血，可用4号细丝线缝合止血。

1.2.5术后常规嘱患者流质饮食3日，控制当日不排便。对出血后继发性贫血，可口服硫酸亚铁0.5g，3次/日，维生素C0.2g，3次/日，中药补益气血，可用归牌九、补中益气丸，纠正贫血。

1.2.6排便后，肛门伤口应用止血生肌换药原则，用紫草由妙条、九华膏换药。

1.2.7对伤口继续渗血，可采用清热凉血止血中药荆芥、地炭、黄柏、白芨，苦参等保留灌肠，或用6％明矾液保留灌肠。

1.2.8对便秘者，采用麻仁丸口服，润肠通便。

2结果

31例患者经上述治疗，全部痊愈出院

3典型例

3.1胡某，男，32岁，司机。因“混合痔”于200-04-05收住院，行混合痔内痔注射结扎，外痔切除术，术后6b，诉腹胀，欲排便感。排便时，突然从肛内涌出鲜红色血液约500ml，血压10.7/8.0kFa(8 0 /60 mm Hg)，四肢冰冷，面色苍白，大汗淋漓，诊断为痔术后原发性大出血，急在手木室肛周局麻，用肛门镜扩开肛门，见约200m淤血块，用止血钳掏出血块，在肛管齿线上0.5cm、7点位发现一活动性出血点，用10号丝线给予“8”字合结扎，发现无活动性出血点后，紫草油条蘸止血散棱形填塞肛门，敷料加压包扎，并同时输同型血400m，输平衡液120m，木后嘱患者进流质饮食3日，控当日不排便，井注青霉素640万单位，甲硝液250ml，每日1次静脉滴注。口服归牌丸10g，3次/日。肛门伤口紫草油纱条、止血散换药术后10日者愈出院。

3.2张某，男，27岁，个体。于200-09-07门诊以痔术后7日大出血收住院。入院查体见患者神志淡漠，四肢冰冷，血压9.33/6.67Pa(70/50mmH)，脉搏126次/min，尿少，追问病史，家属代诉7日前在某医院做内外痔、内痔注射结扎，外痔切除术，术后静脉滴注药物不详，今晨上厕所发现排出鲜血约8O0m，诊断:(1)失血性体克:(2)痔术后继发性大出血。急送手术室，在腰俞麻醉下用门镜扩开肛门见有淤血约300ml，掏出淤血后，见齿线上1cm、11点处有核脱落坏死区，可见一活动性出血点，用10号丝线“8”字缝合，查看无活动性出血点后，用止血生肌之紫草油纱条加止血散门校形填塞，数料加压包扎，同时输同型血6O0ml补液1500m，术后予青霉素640万单位，甲硝唯液250ml每日1次静脉滴注。排便后，用6％明矾液50ml保留灌肠，紫草油条合止血散换药，术后10日患者治愈出院。

4讨论

4.1原发性出血多发生在术后数小时，是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致，一般有下列5种情况:

4.1.1结扎疗法治疗内痔时，减压切口或外痔剥离，伤口过大过深，伤及大的动脉血管，术中未结扎，止血不完善，术后伤口继续出血，流入肠腔未及时发现。

4.1.2结扎痔核后，剪除结扎上方的痔组织过多，术后稍用力活动，使结扎线滑脱。

4.13结扎痔核时扎线不紧或麻药注人痔组织过多，扎时似乎较紧，但当切除多余痔组织后，血液外流，组织体积变小，使结扎线变松或滑脱，未闭锁的动脉断端出血。

4.1.4胶圈套扎疗法，减压切口过深，损伤动脉血管或胶圈滑脱及未套扎在切口内，均可导致出血。

4.1.5麻醉药中加入肾上腺素，术中血管收缩，未发现出血点，术后血管扩张出血。

4.2继发性出血多发生在术后7～14日，是痔核坏死脱落形成创面血管出血。有下列几种情况

4.2.1内痔行结扎、套扎、注射坏死剂疗法后7-14日，痔核组织因阻断血供而坏死脱落，形成新鲜创面，动脉血管尚未闭锁，血栓脱落，管口开放，再遇剧烈活动，非常容易出血。

4.2.2内痔结扎疗法缝针贯穿过深，伤及大的动脉血管，当痔核坏死脱落吋，深部创面的动脉血管闭锁不牢，就会发生大出血，注射坏死剂疗法，注射药液量大，针刺过深，坏死脱落时创面过深过大，损伤了动脉血管，胶圈套扎疗法，套扎面积过大，痔核坏死脱落，形成大面积创面。若大便秘结，排便用力，撕裂伤口及动脉血管，引发大出血。

4.2.3术后伤口感染，组织坏死，致凝血酶原降低，血栓形成缓慢，血管不能闭锁，引发大出血。

4.2.4在痔核坏死脱落及创面修复中，若遇剧烈活动，排:便用力，久蹲，使闭锁不牢的动脉血管血栓脱落、出血。

4.2.5某些全身性疾病如血小板减少、出凝血时间延长、再生障碍性贫血、高血压、血友病等，均为术后出血的基础病因。

4.3预防痔术后大出血，针对病因是可以提早预防的。

4.3.1预防原发性出血正确的手术操作是关键，结扎或套扎痔核，一定要扎紧，大的痔核可贯穿结扎，不让扎线滑脱，减压切口和外痔剥离伤口，不可过大过深，遇有动脉出血，一定要结扎，完善止血，即使伤口有小的出血点，也要注意结扎止血，或麻药中加人肾上腺素。

4.3.2预防继发性出血注意以下几点:①结扎痔核，缝针要在黏膜下层穿过，不可伤及肌层，结扎面积要适当，不要破坏健康组织，硬化剂注射，针刺不能达到肠壁肌层和肠壁以外，防止痔坏死脱落后，创面过大过深。②术前、术后加用抗生素，防止感染。③痔核脱落及创面修复过程中，患者不做剧烈运动，保持大便通畅，便秘者可口服蜂蜜、麻仁丸润肠通便。④可用硬化剂消痔灵做直肠上动脉区注射，预防直肠上动脉出血，对术前有3个月注射硬化剂病史或局部有炎症的忠者，推迟手术时间。⑤对全身性疾病如血小板减少、再生障碍性贫血、出凝血时间延长、血友病、高血压等患者要在术前治疗，做好术前准备。