潘永泉医案（四）

发布时间：2017-02-21　　浏览次数：738 次　　 　　

患者姓名： 陈某         性别： 男        出生日期：2010.6.1
就诊日期：2017.2.21     初诊、复诊       发病节气：雨水
主诉：发热3天
现病史：3天前于无明原因出现发热，体温38.8℃，少许咳嗽，口干欲饮，小便黄。家长给予口服阿奇霉素、布洛芬等药，仍发热，咳嗽，身困，乏力，头痛，纳差，咽赤，大便干。
既往史：无特殊。否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：体温：38.5℃   脉搏：110次/分   呼吸：31次/分，神志清，精神差，咽部充血，扁桃体I°肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心腹及神经系统（-）。舌质红，苔薄黄，脉浮数。
辅助检查：WBC：3.9×109、/L ，N：20.8%，L：76.4%。
中医诊断：感冒
证候诊断：风热感冒
西医诊断：急性上呼吸道感染
治法：辛凉疏风，清热解毒。
处方：宣毒发表汤加减：
升麻4g、  葛根5g、  枳壳4g、  防风3g、
荆芥3g、  薄荷后下3g、通草3g、  银花5g、
连翘5g、  牛子4g、  竹叶6g、  桔梗3g、
杏仁4g、  前胡4g、  甘草2g。
3剂，水煎服，每剂煎250ml，日一剂。
二诊：患儿发热已退，仍有单声咳嗽，食欲差，精神差，乏力，无头痛，小便黄，舌质红，苔薄黄。原方去防风、升麻、银花。再进两剂。
三诊：患儿无发热，未闻咳嗽，精神食欲纳可，小便可，大便干，舌尖红，苔少。以竹叶石膏汤加减：竹叶7g、芦根8g、太子参8g、半夏4g、 麦冬5g、甘草2g。二剂服后，一切如常，复查血常规正常而愈。
心得体会：小儿感冒以感受风邪为主，风为阳邪，小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，感邪后易从阳化热，该患儿身困，乏力，头痛，系感受风热之邪。故辛凉疏风，清热解毒。

                                       签名：
                                            年   月   日

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