杨关山医案（三）

发布时间：2016-03-18　　浏览次数：752 次　　 　　

老中医药专家学术经验继承工作医案记录

 

患者姓名： 李某                性别：男        出生日期：2005年10月2

就诊日期：2016年03月18日     初诊、复诊       发病节气：惊蛰

主诉：双下肢出现瘀点3天

现病史：患儿1周前发热，体温39.0℃，咽痛、流涕，3天前双下肢出现皮疹、瘀点，当地卫生院治疗后（具体不详）症状不减，现出现低热，咽痛，故来我院。

既往史：无特殊。否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：36.5℃   脉搏：90次/分   呼吸：25次/分，神志清，精神尚可，身体较瘦，咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心（-）。双下肢可见密集针尖大小瘀点，对称分布，脐周轻压痛。无黑便，无肉眼血尿。

舌苔脉象：舌红，苔薄白，脉浮数。

辅助检查：暂缺。

中医诊断：紫癜

证候诊断：风热伤络

西医诊断：过敏性紫癜

治法：祛风清热、凉血解毒

处方：

银花10g　　连翘10g　　牛蒡子8g　　　紫草8g

防风6g　　 地肤子9g　　生地黄15g　　牡丹皮9g

赤芍9g     红花6g      桔梗6g       蝉蜕6g

灸甘草2g    3剂，每日1剂，水煎服

二诊：热退，双小腿瘀点大部分消退，腹痛不明显，原方去牛蒡子、赤芍，加土茯苓15g，牛膝6g，3剂。

三诊：皮肤瘀点消退，无腹痛，大便干，舌稍红，苔白，脉细略数。治以祛风清余邪为法，拟方：

苏叶9g    蝉蜕6g    紫草9g    土茯苓15g

地肤子9g   生地黄10g  牡丹皮9g  赤芍9g

白蒺藜6g   桔梗6g  甘草2g

服3剂，随访3月未复发。

心得体会：本例乃风邪侵袭机体，损伤脉络，离经之血外溢肌肤而成。治当祛风凉血，清热解毒，散瘀宁络并举，辅以调整卫气，使风祛、瘀散、络宁，血循常道而出血自止。

 

                                                   签名：

                                                   年   月   日

 

指导老师评语（要有针对性和指导性）：