《伤寒论》对偶方之—— 茯苓桂枝白术甘草汤&桂枝去桂加茯苓白术汤

发布时间：2020-06-10　　浏览次数：15348 次　　 　　来源：订阅号《经方追随者》　　

《伤寒论》对偶方之—— 茯苓桂枝白术甘草汤&桂枝去桂加茯苓白术汤

   理解及掌握《伤寒论》中通过辨证论治体现的对偶统一的思维规律，把握不同证候的内在特性和对偶证候之间的相互联系，对我们更好的学习经典、提高临床辨证的准确性有很大的帮助。

1 茯苓桂枝白术甘草汤

   《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

   原方：茯苓（四两）  桂枝（三两，去皮）    白术（二两）   甘草（二两，炙）

   上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

   《伤寒论》中苓桂术甘汤的病机与全身状态为：“伤寒若吐、若下后，心下逆满”，是外感病治疗过程中误用汗、吐、下的治法，损伤了心脾的阳气，导致水饮停聚于心下，阻滞中焦气机，清阳不升，浊阴不降，饮邪蒙蔽清窍致头目眩晕，为“脾虚水停，水气上冲”之证，治当温阳补虚，平冲降逆。方中苓桂配伍，通阳降冲，化饮利水；白术健脾制水；饮属阴邪，非温不化，故以桂枝温阳化饮，甘草助桂以通阳，诸药合用，共奏“温阳健脾，利水降冲”之功。

2 桂枝去桂加茯苓白术汤

   《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。”

   原方：芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（切） 茯苓 白术（各三两）  大枣（十二枚，擘）

   上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。

该方的辨证要点是：太阳病误下后，水气不能发泄于外，而停滞于内。汗后其表虽解，但因阳气素弱，卫气因汗而更虚，失去推行津液之能，卫气遂与津液一起下陷，卫气下陷而内郁，故“仍发热”；卫气不能推行津液升发，故仍“头项强痛”；卫气不能推行津液出表，故“无汗”；津液不行，化水停于心下，故“心下满微痛、小便不利”。此为：表邪不解，水停心下。方中加入逐水气、利小便的白术、茯苓，健脾利水，使里气和畅则经脉自通。此方由茯苓、芍药、白术、甘草加生姜、大枣组成，即“苓芍术甘”加姜枣。

3 小结

   苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤（苓芍术甘），两方均有“苓术甘”，然桂枝辛温助阳，芍药酸甘养阴，二者一散一敛，一开一合，是一组对偶统一的药。“苓桂术甘”与“苓芍术甘”相对偶，二方均治脾虚水停，但苓桂术甘汤治疗脾伤水停，心脾阳虚不足，水气乘势上冲之证，桂枝去桂加茯苓白术汤则是脾虚水停，太阳经气受阻，津气内停，郁而化热之证，二者主治不同，须辨证准确，紧守病机，随证加减，灵活配伍，方可提高疗效。

4 病案赏析

① 痰饮咳喘案（孔庆武医案）

张某，男，15岁

咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整日咳嗽不止，已停课修养半月。经中西两法治疗后，乏效，且逐渐出现胸痛、心悸、怔忡、咳喘不能平卧等症。遂诊于余。

刻诊：咳吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。

此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。用苓桂朮甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，未见复发。

按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投以苓桂朮甘剂为治之得法，是获良效。 

② 痰饮眩晕案

赵某，女，50岁，2016年9月初诊。

眩晕月余，阵发性加重。

刻诊：泛吐清水痰涎，不敢转侧，转侧则晕呕甚，耳鸣如蝉，纳食尚可，夜寐欠安。大便溏薄，颜面虚浮。舌质淡、苔薄白而润滑，脉沉滑。

中医辨证：脾阳虚弱，痰湿内阻，水气上扰而致眩晕。

方剂：苓桂朮甘汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：茯苓20 g、桂枝15 g、白朮10 g、炙甘草10g、陈皮10 g、竹茹10 g、生姜4片、大枣5枚，水煎温服。

连服7剂，各种症状皆减，继续按原方化裁，调治1个月后痊愈。

按语：患者脾阳虚弱，水湿痰饮停聚中焦而致心下逆满、泛吐清水痰涎，水气上蒙清窍则眩晕。颜面虚浮正是水气上逆的表现，大便溏薄、舌淡、苔薄白、脉沉滑是水气不化的症状。故选用苓桂朮甘汤温阳化气，阳虚得复，水液得化，则诸症愈。 

③ 发热案

某男，47岁,患低热1月余 ,体温37-38℃，伴项背拘急不舒,咽干,胸脘胀满不舒,小便短少,大便正常。舌淡苔白水滑，脉弦。西医各项检查均正常。认为是功能性发热。中医辨为水郁太阳经发热 ,予桂枝去桂加茯苓白术汤：

茯苓30g   炒白术10g   白芍10g  

生姜5片   大枣5枚    炙甘草6g  

连服6剂而热退、小便通利。

按《伤寒论 》第28条曰 “ 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对本条文认识很不一致《医宗金鉴》的作者吴谦认为去桂当是去芍药之误。近代伤寒大家刘渡舟老先生认为就是去桂枝， 并将它与苓桂术甘汤对应起来看，可看成是“苓芍术甘汤”, 一个是通阳利水,一个是和阴利水。芍药在此，一方面能滋阴和营,另一方面 与茯苓相配又有去水气，利小便的作用。（《神农本草经》就记载芍药有利小便的作用）。本方的辨证关键是“小便不利”。 小便不利为膀胱气化不利，水邪内停的反映。水停膀胱,郁遏太阳经脉之气的疏达,经脉不利，而见发热、头项强痛,似表证而非表证。水邪凝结，郁阻气机，使里气不和而见胸脘胀满不舒，似里实而非里实。此发热的机理是内停之水影响了太阳经气,故重用茯苓去水邪，用此方效果显著。