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骨折并发症二：深静脉血栓

发布时间：2020-10-12　　浏览次数：12279 次　　　　

一

静脉血栓栓塞症定义

（venous thromboembolism, VTE）指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病^［1］。

VTE包括两种类型：深静脉血栓和肺动脉血栓栓塞症，两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

深静脉血栓形成

（deep vein thrombosis，DVT）

约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，一般无临床症状。

根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）^［2］。

肺动脉血栓栓塞症

（pulmonary thromboembolism，PTE）

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍^［3］；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。

二

流行病学

国内陆芸等^［4］报告骨折手术后DVT发生率：股骨干骨折术后为30.6％，髋部骨折术后为15.7％。膝关节周围骨折术后为14.5％，胫腓骨骨折术后为10.8％，多发骨折(3个部位以上)术后为50.0％。Goel ^［5］等报告膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5％(25/238)。

骨今中外

三

VTE的危险因素[6]

静脉内膜损伤。
静脉血流淤滞。
高凝状态。

（一）静脉内膜损伤

创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。

（二）静脉血流淤滞

既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。

（三）高凝状态

高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。

（四）血栓危险因素评估方法

包括Caprini血栓风险因素评估^［7］，Autar评分^［8］，Padua评分，Davison评分等。

1.Caprini血栓风险因素评估表

高龄、恶性肿瘤、手术时间偏长，评分都比较高。
简单可行、经济实用。
不足的是无法动态评估。

Caprini静脉血栓栓塞症风险因素评估表将VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，包括年龄、性别、既往史、并存疾病、手术类型及手术时间等45项，每分项评分可累加。根据评分情况分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）及极高危（≥5分）4个等级。

根据该评估表，下肢关节置换手术及髋关节、骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤、多发性创伤均为5分项危险因素，属于极高危，均应采取药物预防联合物理预防措施。但在《指南》(2009版及2016版)中所指的骨科大手术仅仅包含了下肢关节置换手术及髋部骨折手术，其它几种指南中并未提及，而仅体现在《专家共识》（2012版和2019版）中。

其实这些手术无论是在手术时间、术中出血量及手术复杂程度上均堪称“大手术”，而且这部分患者具有VTE形成的高危因素。相信随着循证医学证据的充分支持，更加完善的中国骨科VTE预防指南会应运而生^［9］。

2.Autar深静脉血栓形成风险评估表

病人在不同的时期随着其活动能力的改变其Autar评分是不一样的,其风险等级也不一样的。

共纳入年龄、体重指数（body mass index，BMI）、活动、特殊风险、创伤风险、高危疾病和外科手术7个大项34小项，总分为28分，根据评分情况分为低危（≤10分）、中危（11-14分）及高危（≥15分）3个等级。

由于其评分随活动能力改变而变化，而且包含创伤风险这一评分项，因此更适合在骨科创伤患者中进行运用。

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四

创伤患者VTE的预防措施

基本预防措施
物理预防措施
药物预防措施

(一)基本预防措施

手术操作规范，避免静脉内膜损伤；
正确使用止血带；
术后抬高患肢，促进静脉回流；
常规进行静脉血栓的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；
围手术期适度补液，多饮水，避免血液浓缩；
建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

（二）物理预防措施

足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。
对患肢无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。

下列情况禁用或慎用物理预防措施

充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；
下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；
间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；
下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。

（三）药物预防措施

对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）^［6］。

1.现有抗凝药物^［6］

普通肝素:目前临床应用已经减少。
低分子肝素。
Xa因子抑制剂类。
维生素K拮抗剂。
抗血小板药物。

1.1 低分子肝素

①可根据体重调整剂量；

②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；

③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。

1.2 Xa因子抑制剂

①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。

②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似^［10］。对于重度肾功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。

1.3 维生素K拮抗剂：华法林

其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。维生素K拮抗剂的不足：

①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalizedratio，INR），调整剂量控制 INR 在2.0-2.5，INR＞3.0会增加出血风险；

②易受药物及食物影响；

③显效慢，半衰期长^［11］。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。

1.4 抗血小板药物

阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防^［12］。

2.药物预防的注意事项

对存在肝、肾功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、Xa因子抑制剂等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素^［6］。

抗凝药物可引起椎管内血肿,虽然少见但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2-4h，应避免使用抗凝药物。服用阿哌沙班时，需要在末次给药20-30h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。

对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，需关注术后呕吐症^［13］。

3.药物预防禁忌证

绝对禁忌证。
相对禁忌证。

3.1 绝对禁忌证

近期有活动性出血及凝血功能障碍；
骨筋膜间室综合征；
严重头颅外伤或急性脊髓损伤；
血小板计数<20×109/L；
肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；
华法林具有致畸性，孕妇禁用。

3.2 相对禁忌证

近期颅内出血、胃肠道出血病史；
急性颅内损害或肿物；
血小板计数减少至20×109/L-100×109/L；
类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。

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五

创伤患者围手术期VTE预防的具体方案^［14-15］

基本、物理、药物三种预防方式联合应用。

有高出血风险的手术患者，推荐采用物理预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。

建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查。在患者存在危险因素的情况下，以及有下肢DVT症状时，建议出院前再次进行超声检查^［16］。

应考虑VTE预防和出血风险的平衡。术前需评估出血风险，如既往出血史、家族史及实验室检查。

术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物，术后对出血进行评估和处理[6]。

围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。药物预防时间最少10-14d，个别患者术后VTE风险仍高者可延长至35d。

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六

药物预防的具体方案

药物种类
手术时机
手术部位

（一）药物种类(选择一种使用)

术前12h停用低分子肝素，术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量的低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。术后6-24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用，2.5mg，皮下注射。
阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。
利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后6-10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。

（二）手术时机

伤后12h内手术患者，术后预防。
延迟手术患者，术前术后预防，自入院之日开始综合预防。

（三）手术部位^［16］

1.骨盆、髋部、股骨、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折

在伤后12h内手术的，建议在术后预防；
对于延迟手术患者，建议术前、术后都应进行预防。

2.膝关节以远单发骨折(延迟手术)

在患者不存在高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[1危险因素的情况下，仅术后预防。
在患者存在危险因素的情况下，特别是既往有VTE病史，术前、术后均应进行药物预防。