梨状肌综合征解剖、分型、治疗及康复

       大部分病人有间歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可缓解，极少有腰痛症状；亦可有臀部、股部等肌肉萎缩表现。由于与椎间盘突出病的临床表现相似，常常引起混淆，故对该征病理机制的深入了解，有助于临床的鉴别诊断。

梨状肌起自骶骨前外侧面，止于股骨大转子尖，属于下肢外旋肌之一，坐骨神经为全身最大的神经，起自腰骶神经丛，经坐骨神经通道穿至臀部，位于臀大肌和梨状肌的前面，上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌的后面，向下至大腿。在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异，坐骨神经与梨状肌的关系可分为以下9型。

梨状肌

I型：坐骨神经总干穿梨状肌下孔至臀部，此型为常见型，占61.19%。

II型：胫神经穿梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌肌腹，此型为常见变异型，占32.89%。

III型：坐骨神经总干穿梨状肌肌腹，占0.61%。

IV型：坐骨神经在盆内已分为2大终支，即胫神经和腓总神经，两支同穿梨状肌下孔，占1.99%。

V型：腓总神经穿梨状肌下孔，胫神经穿梨状肌肌腹，占0.26%。

VI型：坐骨神经总干穿梨状肌上孔至臀部，占0.08%。

VII型：胫神经穿梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌上孔，占2.6%。

VIII型：腓总神经在盆内分为2支，1支穿梨状肌上孔，1支与胫神经同经梨状肌下孔出盆，占0.17%。

IX型：骶丛穿梨状肌肌腹至臀部后，再分出坐骨神经，占0.17%。

由于梨状肌解剖特点及其变异，加之各种外伤、疾病及慢性劳损，导致梨状肌肥厚与纤维化，引起梨状肌综合征的发生，主要包括以下几方面：

(1)梨状肌压迫坐骨神经。坐骨神经或其分支通过异常的梨状肌，这种变异是病因之一。此外，除了变异的梨状肌之外，发生了病变的梨状肌也可造成坐骨神经疼痛，如受寒湿、外伤、劳损，或者S1、S2，或骶丛受刺激等因素，导致梨状肌受刺激而发生痉挛、肿大，与周围组织发生粘连。

(2)变异的梨状肌腱所致的坐骨神经受压。梨状肌腱异常发育时，坐骨神经及其分支可经过梨状肌两腱之间或一腱前方或后方，这种异常的梨状肌腱直接压迫坐骨神经及其周围的营养血管，以致局部血运障碍及无菌性炎性反应而引起坐骨神经痛。

(3)骶髂关节的病变及梨状肌腱止端下方与髋关节囊之间滑液囊的炎症等骶髂关节的病变或滑液囊的炎性变可以刺激梨状肌引起痉挛，并可通过炎性刺激该肌和坐骨神经产生坐骨神经痛。当神经根周围有瘢痕或蛛网膜炎时，从椎间孔到臀部一段坐骨神经发生粘连，导致坐骨神经张力增大，移动范围缩小，易被梨状肌压迫。

坐骨神经除发出至髋关节囊后部的关节支与大腿后屈肌群的肌支外，主要以其两大终末支，即胫神经与腓总神经，支配膝关节以下的运动功能及部分感觉功能。患者主诉大腿后侧至小腿外侧或足底有放射性疼痛及麻木感，患肢无力，但腰痛常不明显。

检查患肢股后肌群，小腿前、后及足部肌力减弱，重者踝、趾关节活动完全丧失，出现足下垂；小腿外侧及足部感觉减退或消失。可发现梨状肌有痉挛呈条索状或腊肠状，梨状肌有压痛，并向下放射，一般腰椎棘突旁无压痛，脊柱前屈时下肢疼痛加重，后伸时疼痛减轻或缓解。直腿抬高试验多为阳性，端坐屈头无腿痛。将足内旋时出现疼痛，并向下放射。

1.特殊检查

(1)主动试验：令病人伸髋、伸膝时做髋关节外旋动作，同时在患者足部予以对抗。患者出现臀中部及坐骨神经疼痛或加重为阳性。

(2)被动试验：被动用力内旋、屈曲、内收髋关节，引起疼痛或疼痛加重者为阳性。臀部压痛点加强试验：患者俯卧于检查床上，按压臀区痛点后，嘱患者支撑起上肢，使脊柱过伸，继而嘱患者跪俯于床上，使脊柱屈曲。比较臀部同一压痛点伸屈两种姿势的疼痛程度，如脊柱过伸时压痛减轻，而脊柱屈曲时压痛加重，称为椎管外疼痛反应。

(3)行骶管冲击试验：向骶管内推注0.5%普鲁卡因20ml，如患肢放射痛不加重，为椎管外反应。而椎管内病变常常在注药时出现下肢疼痛，可助于与椎间盘突出症的鉴别。

2.辅助检查

腰椎X线摄片多无明显病变，骨盆摄片时有骶髂关节炎等表现。超声检查在梨状肌综合征诊断中有一定价值。

研究证明:

①梨状肌横断径增大、形态异常；

②梨状肌肌外膜粗糙增厚(≥3mm)；

③梨状肌回声不均，光点粗强；

④梨状肌下孔狭窄或消失(≤8mm)；

⑤坐骨神经变异或显示不清。

上述5条中具有4条者，即可提示为梨状肌综合征。

临床主要以手法、局部封闭、针灸、手术等方式，我们今天重点介绍手法治疗和功能训练的一些方法。

1.手法治疗：

确定梨状肌体表投影部位。在髂后上棘至尾骨尖连线中点的上2cm 、下 1.5cm 各作一点，以同侧股骨大转子为一点， 三点连线所成尖向外的三角形区域，即为梨状肌体表投影。或在髂后上棘至尾骨尖作一连线， 在约距髂后上棘 3cm 处的连线上作一标点，该标点至同侧股骨大转子的连线为梨状肌行走方向。 

在确定梨状肌体表投影部位后，触诊患者损伤之梨状肌的紧张、痉挛、增厚及压痛敏感程度。

 实施步骤：

 ① 手推法：以双手拇指掌面以梨状肌中心的体表投影作为始点， 分别向内外二侧分推，共10 次（约 1 分钟）；

 ② 手拔法：以拇指端按压在梨状肌体表投影压痛最敏感点，作与肌纤维成垂直方向的来回拨动 10次（约 1 分钟）；

 ③ 肘压法：肘压法治疗时可参考陶冶肘压法 ，以尺骨鹰嘴突起部着力按压梨状肌体表投影压痛最敏感点约 3～5 分钟。