虚实结合挂线治疗高位肛瘘的心得体会

发布时间：2021-01-26　　浏览次数：2542 次　　 　　

虚实结合挂线治疗高位肛瘘的心得体会

肛瘘属于祖国医学“肛漏病”范畴。早在春秋战国时期,我国医学家就提出了“漏”的病名。《山海经》云“仓文赤尾,食者不痈,可以为漏”。历史上治疗肛瘘的方法众多，针对高位肛瘘首推挂线疗法。《古今医统》（公元1556年成书）中对肛瘘挂线疗法的来源、药线的制作方法、挂线操作的方法，挂线疗法的适应症，挂线后的病情变化、疗程、疗效，甚至治疗机理介绍得非常全面。其中论述的挂线操作方法为：“不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠，外坠铅锤，悬取速效。”其治疗机理为：“药线日下，肠肌随长，僻处即补；水逐线流，譬筑堤防决，水既归潜，众流具涸，有何汛滥。”最初运用挂线法治疗肛瘘时并不切开皮肤，而是将内口与外口间的整条瘘管都挂以药线并收紧，悬挂重物加强勒割作用。在挂线慢慢勒割开皮肤、肌肉等的过程中，患者疼痛难忍、痛苦较大，同时挂线过程较长，恢复时间较长^[1-2]。新中国成立后，我国肛肠专科工作者不断改革与创新，认识到挂线时先切开皮肤及外括约肌深部以下瘘管对肛门功能几乎没有影响，所以将原来的全层挂线改为切开皮肤及外括约肌深部以下的痰管部分，仅对外括约肌深部以上的瘘管进行勒割挂线的方法。这样做并不会增加括约肌的损伤，但可大大减轻患者的痛苦。同时将药线改用橡皮筋替代。因橡皮筋成本低、容易取得，且本身具有收缩力，挂线后通过收紧橡皮筋，利用橡皮筋自身的收缩力，而且慢性切割作用持续、可控、迅速，大大缩短了挂线勒开瘘管的时间，也简化了手术及后处理过程，方便患者活动。这种低位切开、高位挂线的处理方法目前是高位肛瘘挂线治疗中的主流术式。

但我们认为用橡皮筋替代药线并不是完美无缺，最明显的不足是橡皮筋挂线疗法的勒割作用并非由上行下、由深及浅地进行，而是由四周向中央进行勒割，瘘管和括约肌被勒割断后，肌肉断端间的间距大，对肛门功能的保护不尽人意。在西方国家，受Parks“肛门隐窝腺感染理论”及肛瘘保留括约肌术式的启发，认识到彻底清除内口、肛门腺管、肛门腺脓肿，保持引流通畅是治愈肛瘘的必要条件，切开括约肌并不是治愈肛瘘的必需条件。因此，自20世纪90年代后期起，开始采用挂线后不紧线的“虚挂线”(又称浮挂线、松弛挂线）方法治疗肛瘘^[3]。虚挂线就是在瘘管中挂线后不收紧橡皮筋，不勒割瘘管，仅利用橡皮筋的引流作用治疗肛瘘。采用虚挂线的方法可以较好地保护肛门括约肌及其功能，减少切开，减少组织损伤，但部分患者在虚挂线拆除后肛瘘仍得不到治愈，其复发率较实挂线要高，即虚挂线疗法的主要缺点是治愈率不及实挂线高。

李毅忠老师学习引进北京中日友好医院郑丽华教授虚实结合挂线治疗高位肛瘘的方法。虚实结合挂线法是在实挂线（橡皮筋挂线）和虚挂线疗法基础上发展而形成的治疗高位肛瘘的新方法。手术忠用大弯钳从外口处探入瘘管，沿瘘管走形方向探查，一直到瘘管的最顶端，从相应内口处探出到直肠腔内。然后从外口处在大弯钳指引下，沿瘘管走形方向切开肛周皮肤、外括约肌浅部至括约肌深部，在手指引导下，直肠内的大弯钳前端钳夹4根10号丝线经过外括约肌深部而引出，收拢两端，一次性打结固定。电刀彻底止血，手术即毕。该方法主要针对高位肛瘘，具有创伤小，安全性高等特点^[4]。术中对括约肌深部以上的瘘管采用丝线结扎实挂线，利用丝线的勒割力量，部分切断肛直环上方瘘管壁（即实挂线）。术后7天左右，高位部分感染病灶被勒断后，结扎线结松动，此时，实线变为虚线，减少了挂线对肛门括约肌的损伤，进一步保护肛门功能。虚挂线继续引流坏死感染组织。此法解除了患者术后紧线痛苦。同时，采用丝线勒割代替橡皮筋挂线，多股丝线较橡皮筋引流作用更通畅，切割力度更强，速度更快，同时患者勒割痛苦程度明显减轻。这一方法既综合了实挂线（橡皮筋挂线）和虚挂线的优势，又避免了这两种方法的缺点，在实现挂线疗法有效保护患者的肛门功能这一优势的同时，又避免了挂线疗法术后需多次紧线的困扰，还起到术后充分引流的作用。

比较既往手术方式，虚实结合挂线是用4根10号丝线取代现行使用的橡皮筋做瘘管的慢性勒割，此为实挂线阶段；术后不紧线，使松弛的丝线继续起到引流作用，此为虚挂线阶段；待肉芽组织填满后方拆线。这一术式的创新点在于：

（1）保证高位肛瘘手术治疗效果的同时，不需要分次紧线，避免了术后分次紧线给患者带来后续痛苦，也避免了因紧线而勒断肛直环影响肛门括约肌的功能；

（2）实挂线时将肛瘘内口向上移出肛管高压区，解决了肛管直肠高压问题，为实现等压、双向引流提供保障；

（3）采用丝线勒割代替橡皮筋挂线，多股丝线较橡皮条引流作用更通畅，切割力度更强，速度更快，同时患者物割痛苦程度明显减轻。

（4）简化了手术过程，成功率较高。