外剥内扎手术中的微创技术

发布时间：2021-01-26　　浏览次数：1993 次　　 　　

外剥内扎手术中的微创技术

尽管随着医疗技术的发展，治疗痔疮的手术方法很多，但外剥内扎术仍是目前肛肠科医生治疗混合痔特别是重度痔的主流术式。痔病治疗方法繁多，目前尚没有任何一种治疗方法是一种完美的治痔方法，临床上对于各种方法的选择应遵循微创理念指导下的个体化治疗原则，同时要考虑卫生经济学等因素。任何一种方法甚至任何尖端的仪器和器械都不能称为真正意义上的微创，微创必须体现在痔病的整个诊疗过程中,体现在面对痔病患者的每一个细节中，同时对痔病发病机理等基础研究的深入也会影响痔治疗观念与微创治疗的进展。广大临床医生在应用外剥内扎手术这一经典术式的同时，也对该术式在追求微创方面作了大量的改良。概括起来有三方面：
    1、肛垫的保留。1975年Thomson提出痔的肛垫下移学说，认为痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛的淤血形成。使人们逐渐认识到痔的原发部位是属于有功能的正常组织在肛垫区的ATZ上皮，即直肠肛管移形上皮。具有一定的内分泌及免疫功能，分布着高度特化的感觉神经组织，并有精细的辨别感，可诱发肛门反射，以维持正常的大便自制功能。在这一学说的指导下，国内外广大学者及时更新观念、改良术式，尽可能保留正常肛垫，减少损伤，取得了满意的临床效果。
    2、齿线的保留。齿线区是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区。术中过多损伤齿线就会使排便反射减弱或消失，出现便秘或感觉性大便失禁，临床上相应衍生的完全保留齿线术式或尽可能的减少齿线的损伤手术方式的研究证实，保留齿线可以有效保护肛门功能，减少术后并发症的发生。
    3、皮桥的保留与肛门外观整形。对环状混合痔手术而言，皮肤损伤过多会导致肛周皮肤缺损，瘢痕增多，一定程度上影响肛门功能和延长愈合时间，严重者可导致肛门狭窄，所以临床上要尽可能的采用微创技术达到保留皮肤的目的，外痔处理由刚开始的切除逐渐演变为剥除，沿肛周皮纹走形及外痔的形状设计微创切口，力求多保留肛周皮肤和各切口之间的皮桥，同时采用如翼状切口或辅助切口等，尽可能保证肛门的整体外观平整，甚至达到美容的效果。    

李毅忠老师认为痔病多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲努责，或饮食不节，过食辛辣肥甘之晶，导致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，气血瘀滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横解而生痔。或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。所以多采用中医辩证分型，应用中药内服兼外用的方法，辅助痔围手术期的治疗和康复。

总之，李毅忠老师对痔病的治疗坚持全面把握，仔细分析，灵活用药，中药内服、外洗、手术相结合，中西并举的原则。PPH术（吻合器痔上黏膜环切术）、RPH手术（痔上黏膜自动套扎术）、痔上动脉结扎术等现今流行的痔疮微创手术方法，也均有其局限性。而外剥内扎术这一术式，如果运用得好，依然能做到微创的效果。