髌骨软化如何处理？

发布时间：2021-04-08　　浏览次数：520 次　　 　　

所谓髌骨软化、其实是髌骨下层软骨发生软化现象，就是指髌骨软骨受到过度磨擦而产生如破裂、凹凸不平等病理性的改变，甚至伤及骨部。

PART1

成 因

主要是髌骨软骨常和股骨髁磨擦所造成。可能造成原因如下：

1、股内斜肌（VMO）肌力不足：髌骨受到股内斜肌、股外侧肌及髌下腱的作用力牵引，形成最后的平衡状态，如果三方的力量不协调，则会造成髌骨位置的不正。　　

一般人在日常生活中的走、跑、站等动作，作用到股外侧肌的分力较作用到股内斜肌为多、为大，故股内斜肌的肌力就比较弱，所以在这种力量不平衡的情况之下，髌骨的位置就会逐渐往外移，进而缩小髌骨与股骨外髁之间的空隙，屈膝就更容易磨损到髌骨软骨了!

图一

2、髌骨先天向外倾斜：髌骨本身向外倾斜，缩小髌骨与股骨之间的空隙，如此一来，使髌骨软骨下表面更容易磨擦到股骨，久而久之，就造成损伤（图二）。

3、Q-angle较大：Q-angle是指髌骨中心至髌前上脊联线与髌骨中心与胫骨粗隆联线之夹角；因为股直肌连接在髂前下脊上，而另一端接在髌骨上，如果Q-angle愈大，股直肌倾斜的角度愈大，就会带动髌骨向外倾斜，便容易磨损到髌骨软骨。屈膝时，因为Q-angle的存在，而使髌骨由外侧嵌入滑车沟内，在屈膝的0-30°间，主要是靠动力性稳定组织（指周围的肌肉群）来稳定膝盖，其中最重要的则是股内斜肌，因股内斜肌的水平拉力会预防髌骨在膝伸直时过度外移。 

先天性Q-angle较大：一般而言，男性正常的Q-angle为10-12°，而女性为15-17°，所以女性较男性易有髌骨软化的问题；此外，若Q-angle超过18-20°以上，无论性别为何，都较易发生（图三）。

左：图二；右：图三

4、臀中肌弱：股骨过度内收、内转，臀中肌为外展大腿的主要作用肌，一旦肌力不足，则有可能造成股骨过度内收，而髌骨原本于滑车沟内滑动，如果股骨过度内收、内转，将会使髌骨磨擦到股骨的外髁。 

5、髂胫束过紧：胫骨过度外转，髂胫束接于胫骨外侧，一但过紧，就会使胫骨过度外转；而髌下腱接于胫骨粗隆上，胫骨一但外转，整个髌腱就会带动髌骨往外移动，如此一来，就容易磨擦到股骨外髁。

6、距下关节和脚板旋前：胫骨内转，相反的，距下关节和脚板旋前会造成胫骨内转，髌下腱既然接于胫骨粗隆上，胫骨一旦内转，整个髌腱就会带动髌骨往内移动，如此一来，就容易磨擦到股骨内踝。

7、关节自然退化：随着年龄的增加，组织会渐渐老化，关节软骨修复的能力就会跟着减退，一旦修复能力无法应付磨损速度时，便容易造成髌骨软化。

8、先天结构不良：有X型腿的人，他们腿的角度会使髌骨向外移，易磨擦到股骨外髁；另外，先天髌下腱较长的人，因为髌骨会较一般人高，故不易稳定于滑车沟中，必须有较大的屈膝角度才能使髌骨稳定，而不稳定的情况下就有可能有所偏移而造成磨擦。

PART2

症 状

• 长时间屈膝坐姿会痛 

• 深蹲会痛 

• 上下楼梯会痛，特别是下楼梯时 

• 走路会有卡住的感觉，并有捻发音 

• 膝盖肿胀 

• 有膝盖不稳定的感觉 

PART3

评 估

1、观察：观察两边膝盖的外观有无肿胀、向外偏移；结构有无异常；站姿、步态是否正常。髌骨软化的病人可能会有髌骨外移、X型腿等情形（图四）。

图四

2、测试 

髌骨活动度：患者膝盖肌肉放松，用手将髌骨向内、外推至最远。

活动范围过大：可能造成原因为半脱位、韧带松弛等；活动范围不足：可能造成原因为股四头肌或髂胫束紧绷（常见于肌肉型运动员）、手术后沾黏、骨化性关节炎等（图五）。 

图五

frund's sign：在任何角度屈膝，并由正面敲击髌骨，若是髌骨软化者，则感到疼痛，但这个方法不太可靠（图六）。

左：图六；右：图七

Zohlen's sign：将膝盖伸直，用双手拇指按住髌骨上方，其余手指握住膝盖，使患者股四头肌用力，如果为髌骨软化患者，则会感到非常疼痛（图七）。

膝关节之活动度：膝关节作屈曲动作大至最后几度或深蹲时，髌骨软化者，会感到疼痛。

柔软度：阔张筋膜肌、髂胫束紧会使胫骨旋转；股直肌紧会限制髌骨的移动，增加髌骨股骨间的压力；腿后肌紧，会使膝盖屈曲的角度增加，增加髌骨股骨间的压力；小腿后肌紧，会减少距下关节旋前的角度，使胫骨外旋，这些，都是直接或间接造成髌骨软化的原因。

图八：健侧的脚弯曲，患侧的脚自然下垂，若股直肌紧、短，则屈膝角度大于90°；患侧的脚向上抬，若无法直膝，则代表其腿后肌紧。

肌力：患有髌骨软化的病人，其股四头肌、臀中肌等直接或间接稳定髌骨的肌肉可能会有肌力不足的情形；而阔张筋膜肌可能会太强或太短，而增加髌骨磨擦的机率。

PART4

处理方法

1、教育病人：在评估完病人之后，最重要的是使病人能配合治疗。首先，必须将评估结果告诉病人，解释并使他们相信治疗人员，使他们了解为何要做这些疗程，对他们有什么好处，并且必须忍耐刚开始时可能不适的感觉。

2、电刺激肌肉再教育、肌力及耐力训练、伸展外侧组织：在电刺激的使用上，我们有两种方法：

（1）便携式：此种电刺激器可随身携带，走路、运动时都可以带着，可刺激肌肉收缩反应；使用连续波，强度到达所能忍受程度为止，并要使肌肉有明显易见的收缩，每次15分钟，每小时1次，每天6-8次（图九）。 

（2）一般型：此种电刺激为大型仪器，必须在治疗室中使用，为高强度电刺激的一种，建议病人屈膝45-60°，ON TIME：OFF TIME=1：5，主要作用为肌力训练，也可减轻疼痛及放松组织。 

左：图九；右：图十

3、贴扎减少疼痛：贴扎可以帮助我们将偏移的髌骨拉回正常位置，虽不一定能完全拉回，但至少能减少磨擦的程度及疼痛。贴扎方法如下图所示：先贴一道为基底，再以较强力之贴布将髌骨往正常的方向拉（图十一）。 

4、伸展：紧绷的肌肉会使胫骨外转、股骨内转、脚板旋前等，而间接造成髌骨的磨损，伸展可使它放松，并回复原来的弹性。以下伸展动作如图示。 

5、被动的髋伸展：伸展髂腰肌（图十二）

左：图十一；右：图十二

6、动的膝屈曲：伸展股直肌（图十三）

7、内收大腿：伸展髂胫束（图十四）

8、伸展腿后肌及小腿后肌（图十五a b c d）

左上：图十三；左下：图十四；图十五（a b c d）

9、肌力训练 

（1）直抬腿（图十六）：主要训练肌群：股四头肌。

步骤：患者仰卧，健侧屈膝以保护下背，患侧腿伸直并上举45°，缓缓下降。一开始先不负重，再慢慢在脚踝上负重，由轻至重。适用于初期。

（2）腿部伸屈（图十七）：主要训练肌群：股内侧肌。

步骤：患者仰卧，健侧屈膝以保护下背，患侧腿屈膝，并于膝下置一枕头或垫的东西，建议膝盖约呈15-20°，将腿缓缓伸直。一开始先不负重，再慢慢在脚踝上负重，由轻至重。适用于初期。

左：图十六；右：图十七

（3）上下阶梯：主要训练肌群：股四头肌。

步骤：在地上放置一个台阶约30cm，患者做上下阶梯的动作，但动作前必须先以贴布贴扎。适用于非急性期，膝盖已经不会非常剧痛时，且在做所有动作时必须不会疼痛，所以台阶高度也可随之调整。

（4）腿部推举（图十九）：主要训练肌群：股四头肌。

步骤：可先做非抗地心引力，再做抗地心引力的机器，也可先做深蹲的动作，所有动作以不会疼痛为原则，调整负荷及屈膝角度，并记得先以贴布贴扎。适用于中后期。

图十九

（5）髋关节外展、内收（图二十）：主要训练肌群：臀中肌。

步骤：病患侧躺，将患侧置于上方，于两腿中央夹一枕头，患侧微外旋，上举、降下，可由无负重至负重，但训练肌力效果不足以应付运动员所需，所以对运动员而言，仅适用于初期。 

（6）其它（图二十一）：可使用其它器材如弹力绳来辅助训练，尤其到了较不疼痛的后期，更可使用重量训练器材及闭链的方式来增强肌力，因为运动员所需要的肌力比一般人强，如果只是开链训练，是无法满足其需求的。

    左：图二十；右：图二十一

10、渐进改善运动功能 ：若患者有严重症状出现，则必须完全休息2周，可辅助以仪器治疗，用于止痛、促进组织修复，如：音波透入法、电刺激等，经医师指示可服用非类固醇抗发炎药，惟没有继续恶化时即建议患者不再服用；一旦症状减轻，可增加pain-free的活动量；渐渐参与场上的运动，由轻到重；并在做功能性动作时，用电刺激及贴扎来减轻髌骨、股骨间的压力；一旦患者做功能性动作已完全不痛了，即可完全回到运动场上，仍继续做物理治疗及贴扎，至完全没有任何动作会痛为止。此时，症状解除，已达到治标的目的。 

最后，由治疗师决定运动处方，以增强肌力、伸展紧绷的组织，约持续6周，至此，才算是达到治本的阶段。

PART5

结 论

髌骨软化就是髌骨下层软骨受到过度磨擦而部裂、凹凸不平，而造成过度磨擦的原因主要为股内斜肌肌力不足、髌骨先天向外倾斜、Q-angle等因素，多数人有髌骨软骨磨擦的情形，而且女性较男性为多，造成疼痛的这些患者，已需要接受治疗来减轻其疼痛，最好能知道其根本原因而加以治本。 

当我们接触到患有髌骨软化的患者时，他们因为被症状所苦，即使做治疗仍感不适，并且刚开始的疗效并非显而易见，因此他们会不愿继续配合治疗，所以我们必须向他们解释整个疗程所要做的及所必须经历的，以及对他们的益处，毕竟完全的配合才能使治疗达到最好的效果。在治疗的过程中，冷、热敷、电刺激有助于症状的减轻，而最需要的是，找到髌骨软化的真正肇因，无论是肌力不足或外侧组织太紧，只要针对其根本原因而做肌力训练及伸展，就可以避免以后持续为髌骨软化所苦啦!