髌骨软骨软化症知多少？

发布时间：2021-07-13　　浏览次数：1684 次　　 　　

        髌骨软化症（chondromalacia patellae， CP），又称髌骨软骨软化症，是膝关节常见病，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。

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一、病因及发病机制

髌骨软骨软化症的病因及发病机制至今仍未十分清楚，有以下几种原因：

1.髌骨不稳定

2.髌骨骨内压增高

3.软骨溶解学说

4.软骨营养障碍

5.自身免疫学说

6.创伤学说

7.髌股压力对髌骨软骨软化症的影响

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二、病理改变

外科医生在关节镜或开放手术时准确描述所发现的髌骨或滑车关节软骨表面情况是很重要的。总的来说，在直视或者关节镜下对髌骨关节软骨损伤进行评价时，我们发现Outerbridge分级是最有用的。

Outerbridge分级如下：

Ⅰ级：只有关节软骨软化（闭合性软骨软化）。

Ⅱ级：软骨纤维化直径小于1.3cm（1/2英寸）。

Ⅲ级：软骨纤维化直径大于1.3cm（1/2英寸）。

Ⅳ级：软骨下骨暴露。

这种分级方法使得临床医生能简单而准确地估计手术或关节镜的发现，因此非常有用。

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三、临床表现

发病缓慢，起初膝部不适，疼痛定位不清。以后髌骨后疼痛明显，活动时及活动后疼痛加重，尤其是上楼梯时疼痛更重。病情严重时膝关节活动有摩擦感。查体时挤压髌骨能诱发疼痛，并有摩擦音。髌骨挤压试验时髌骨后有剧痛，表明髌骨关节软骨损伤，有诊断意义。

1.初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。随病程延长疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上下阶梯困难或突然无力而摔倒。

2.髌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。单纯髌骨软骨损害时，无关节积液，后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。

髌骨后方及膝内侧的隐痛是最常见的症状，劳累后或在上、下楼梯后加重。有时膝关节有积液。如将髌骨推向压迫髌骨软骨面，可有压痛，在股骨内髁前方亦有一明显的压痛点。在伸屈膝关节时，检查者的手可以感觉到髌骨下方有摩擦音。病程时轻时重，可持续多年。X线常无异常表现。

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四、体征

髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，伴有髌骨滑动疼及髌骨摩擦音，但是，髌骨摩擦音的程度与髌骨软骨病损的严重程度不一致，有些患者髌骨摩擦音不是很明显，但髌骨软骨病损却较严重。少数患者有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。恐惧试验（Apprehensive test）常常为阳性，下蹲试验阳性。屈膝20°～30°时，若髌骨内外移动范围超过髌骨横径的1/4，则提示有髌骨半脱位。

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五、体格检查

1.髌骨研磨试验：检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面相互挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的摩擦感、摩擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。

2.有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。

3.单腿下蹲试验：患者单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能站立。

诊断髌骨软骨软化的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨研磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。

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六、辅助检查

Merchant将髌骨软骨软化分为两型：即髌骨正常排列和排列失常，提出在屈膝45°、球管与水平线夹角30°位摄髌骨轴位（髌骨切线位）X线片即可以确定髌骨软骨软化的类型。

X线检查，早期可无异常发现。随着病情发展可见髌股关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髌骨边缘骨质增生。

X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

放射性核素骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。

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七、诊断

诊断要点：①起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以髌后疼痛，劳累后加重，上下楼梯困难，严重者影响步行。②检查膝部无明显肿胀，髌骨两侧之偏后部有压痛。研髌试验阳性。③X线检查早期无改变，后期的侧位及切线位片可见髌骨边缘骨质增生、髌骨关节面粗糙不平、软骨下骨硬化。髌股关节间隙变窄等改变。

常规询问病史、损伤史、疼痛部位及性质，做专科检查、对有关膝关节伤病做出初步诊断。诊断标准：①有髌骨撞伤史或髌骨脱位、半脱位史；②虽无明显直接撞伤史，但有膝关节反复蹲起劳损史，且部位较明确的髌后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上、下楼（坡）疼痛；③髌股研磨痛、单腿半蹲痛阳性、髌后指压痛阳性，三者必有；④非滑膜性的髌后研磨音及股四头肌内侧头明显萎缩。

凡符合①、②、③条者均初步诊断为髌骨软骨软化，出现第4条尤其髌后摩擦音是可诊断为髌骨软骨软化；再采用局封、X线片等手段对可疑者作鉴别诊断。

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八、治疗

治疗强调早期进行。在软骨损伤早期进行治疗有可能控制病情发展，取得良好疗效。关节软骨一旦破坏，关节面不光滑，病情会快速发展，不但治疗困难，而且也很难取得良好效果。

（一）保守治疗

1.日常保养：减轻体重，制动膝关节，通过无痛前提下的运动锻炼（比如无痛基础上的靠墙静蹲），来锻炼大腿肌肉；进行股四头肌抗阻力锻炼；必要时可在专业治疗师的指导下进行针对性的康复锻炼。

2.服用抗炎镇痛药物：如布洛芬缓释胶囊300mg/粒，成人用量：一次1粒，一日2次，儿童禁用；或用双氯芬酸钠75mg/粒，成人用量：一次一粒，一日2次，儿童及青少年不宜使用。有人认为阿司匹林具有较好的抗炎作用，且经过动物实验发现，阿司匹林可加速软骨上的切口愈合，因此，主张采用阿司匹林治疗髌骨软骨软化，一方面可以减轻由于髌骨软骨软化时因关节软骨受到破坏而引起的滑膜炎，另一方面用来减少软骨的破坏，成人服阿司匹林600mg/d，至少6周，儿童及青少年禁用。抗炎药氨糖美辛适度应用，既可止痛又可利于软骨修复。（若成人服用以上药物，药物相关禁忌证详见使用说明书）

3.理疗（物理因子治疗）：肿胀疼痛突然加剧时应进行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。低中高频电疗、磁疗、中草药熏洗膝部等方法。理疗能够缓解疼痛，其中，离子导入疗效较好。

4.封闭或关节腔注射：如果以疼痛为主或痛点较局限，可以做局部封闭、中药局部注射治疗，或关节腔注射治疗。也可用透明质酸钠关节腔内注射，有修复关节软骨的作用。疼痛甚者可用普鲁卡因加强的松龙作痛点封闭。关节内注射玻璃酸钠可增加关节液的黏稠性和润滑功能，缓解疼痛和增加关节活动度，这是近年来出现的一种新方法。关节腔封闭虽可缓解症状，但对软骨修复不利，应慎用。不主张关节内注射激素，因激素本身可损伤关节软骨。

（二）手术治疗

手术方法较多，主要有两类：其一是改变伸膝装置和髌股关节的力线异常及其他畸形；其二是治疗软骨病变。病因治疗是手术治疗成功的关键。临床上应根据发病因素及髌骨的病变情况来决定术式。

关节软骨损伤后随即出现愈合反应。在浅层损伤的病例中，首先损伤区域周围的软骨细胞发生坏死，紧接着坏死区域周围的软骨细胞出现代谢增加，但浅层损伤造成的软骨外形改变并不明显。

关节软骨全层脱落后发生的反应更为剧烈。在兔的关节软骨损伤修复中，最初是Ⅰ型胶原形成为主，6～8周时则以Ⅱ型胶原形成为主（关节软骨）。然而到1年的时候，由于胶原含量的增加以及蛋白多糖的丢失，关节软骨的缺损由纤维软骨所取代。

髌骨关节软骨损伤后会出现类似的反应方式。如果发生了OuterbridgeⅢ～Ⅳ级软骨损害，缺损永远不可能由真正的关节软骨所填充。因此，明智的医生会意识到，仅仅对存在着慢性超负荷的软骨损伤区域进行刨削并不能阻止关节面退变的进程。因此，治疗这种病变的理念是：在减小局部关节面的负荷后，切除松动剥脱的软骨片，对软骨下骨进行打磨，或者造成软骨下骨的微骨折，骨骺闭合患者适用。严重的患者有必要行自体或异体骨-软骨移植。

在慢性髌骨倾斜的病例中，仅行外侧松解虽足以改变髌骨轨迹，但如果存在着广泛的髌骨关节软骨缺失，则需要更加充分地改变髌骨力线以缓解关节的过度负荷。较好的选择就是胫骨结节前内侧移位术，它能减轻髌骨外侧和远端以及软骨损伤区域的过度负荷，从而为纤维软骨愈合提供较稳定的环境，避免关节软骨进一步损伤，骨骺闭合患者适用。但是，该手术却不适合用于髌骨近端及内侧面软骨损伤的病例，同时骨骺未闭合的患者禁用。

缓解骨内高压可能有利于关节软骨愈合。在干骺端测定的骨内高压和膝关节静息痛有着直接关系。在骨坏死和反射性交感神经营养不良中均可以发现骨内高压。对OuterbridgeⅢ～Ⅳ级的软骨缺损进行钻孔或打磨则可以同时缓解疼痛并促进愈合，原因在于降低了髌骨软骨软化造成的骨内高压。然而，除非同时减小了关节面的负荷，否则钻孔的效果不会很好，此法同样不适用于骨骺未闭合的患者。若外侧关节囊挛缩使髌骨运动轨迹异常可做内侧支持带紧缩术、外侧支持带松解术，软骨成形术，骨骺未闭合的患者同样适用。

对于髌骨软骨软化症的患者来说，如果保守治疗无效则需手术治疗，对于骨骺未闭合的患者来说，手术治疗原则主要是针对髌股关节内外侧软组织和髌股关节软骨面进行修正，这样做既可以避免损伤到患者的骨骺，不影响患者骨骼的正常生长发育，又可以纠正患者的伸膝装置力线不良和解决关节接触应力分布不均的问题。

毕竟髌骨软骨软化症患者的髌骨软骨软化通常是由长期伸膝装置力线不良和关节接触应力不均所致。常用的手术包括髌股关节内侧支持带重叠术、外侧支持带松解术及软骨成形术（髌骨软骨面刨削、整修或软化病灶剔除）。对于骨骺已经闭合的患者既可以做上面的手术，也能够进行骨质钻孔术或胫骨结节前内侧移位术等，这就需要根据病情来做决定，毕竟这些手术方法都有自己独特的优点，上面已经提到过。

而且，髌骨软骨软化症是特指发生于青少年或青年成人的疾病，患者年龄小于40岁才能定义为此病。所以对于老年性髌股关节炎常采用的一些手术方式（如髌骨截骨术、髌骨成形术、髌骨切除术、髌股关节表面置换术等），在这里不建议髌骨软骨软化症的患者使用，因为其不仅会影响青少年或青年成人的生活质量，而且远期临床效果也不是很好。