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腰背痛保守治疗怎么办？
发布时间：2022-01-12 浏览次数：1060 次
引言
轴性与根性腰背痛的病因学和流行病学
物理治疗与锻炼
作为腰背痛患者经常使用的一种保守治疗方法，物理治疗(PT) 可减少患者对那些创伤大、花费高的治疗的需求为数不多的研究也证实了锻炼在急性腰背痛中的治疗价值。在特定情况下，需要在良好的镇痛下方可开始物理治疗和锻炼。物理治疗应持续进行，着重实现短期、中期和长期治疗目标。这些目标通常由执业物理治疗师在对患者进行初步评估后确定。行物理治疗时，物理治疗师应就物理治疗的预期疗效、治疗目标和预期疗程向患者详细说明。在最初的评估中，应评估患者的疼痛程度和功能受限程度。物理治疗师的初始治疗目标是通过各种方法缓解疼痛，包括热敷、冷敷、经皮电神经刺激( TENS)、按摩等。同时，由于治疗疗程有限，患者也被要求在家中进行锻炼。另-一种方式是参加腰背痛学校，在这里患者可以学习腰椎解剖知识、腰背痛常见原因、正确坐姿与站姿、核心稳定方法，以及步态平衡教程等，同时也能了解哪些姿势和动作能够引发或加重腰背痛，从而进行规避。如果患者能够充分参与这些治疗，物理治疗师可以对他们的步态和姿势进行评估。
对于非特异性腰背痛患者，有多种药物治疗方案可供选择。不同药物的选择在很大程度上取决于患者的症状、疼痛病因、疼痛程度、患者对先前药物治疗的反应、患者内科疾病情况，以及药物不良反应情况121。部分药物对于急性腰背痛的治疗效果优于亚急性和慢性腰背痛。
01
对乙酰氨基酚
基于药物安全性考虑，美国疼痛学会将对乙酰氨基酚作为腰背痛治疗的一线用药选择。应用对乙酰氨基酚的主要顾虑是其肝毒性。对于有酒精滥用史或合并其他肝中毒危险因素的患者，对乙酰氨基酚的最大建议剂量是每日2g。没有这些危险因素的患者，每日最大剂量可为4g。部分研究认为，对乙酰氨基酚不具备明确的抗炎作用，其作用也次于非甾体抗炎药(NSAIDs)。
02
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药通过阻断环氧化酶(Cox)来发挥抗炎和镇痛作用。非甾体抗炎药同样是治疗腰背痛的一线用药，但应对其可能引起的胃肠道和肾脏不良反应保持警惕。有研究显示，非选择性非甾体抗炎药和选择性Cox-2抑制剂均可使发生心肌梗死的风险增加2倍。茶普生的心脏风险是最低的，可以作为非处方药出售。研究表明，在腰背痛的治疗中，传统非甾体抗炎药与选择性Cox-2抑制剂并无差异，但传统非甾体抗炎药的不良反应更常见。同样也没有证据表明，更换非甾体抗炎药能获得更好的镇痛作用。
03
肌松药
在非特异性腰背痛的患者中，肌松药能够比安慰剂获得更好的疗效。也有研究显示，肌松药对急性疼痛的治疗效果优于慢性疼痛。在美国，可用于肌肉骨骼疾病治疗的肌松药包括卡立普多、环苯扎林、氯唑沙宗、美索巴莫和邻甲苯海明。已获批可用于治疗痉挛状态的药物有安定、丹曲林、替托尼定和巴氯芬。由于其较高的不良反应发生率，肌松药并不作为腰背痛治疗的一线用药。肌松药比较容易引起中枢神经系统( CNS )相关不良反应，如困倦、头晕、疲劳和头痛。至今尚无研究证实某种肌松药优于其他。应尽量避免使用卡立普多，因其存在滥用和成瘾的潜在风险。欧洲药品管理局曾于2007年建议暂停使用一切含卡立普多成分的药物。有研究表明，患者如果使用一线药物(如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药)没有效果，建议加用肌松药，联合用药对于短期疼痛的缓解作用优于单一用药。
04
抗抑郁药
抗抑郁药在轴性腰背痛或根性痛中的治疗作用尚有争议。由于缺乏相关治疗效果的证据，而且还有可能导致心电图QRS波延长和心律失常，抗抑郁药不作为腰背痛治疗的一线用药。一些抗抑郁药需要进行实验室检测来评估其药物治疗水平，还需要常规做心电图(ECGs)检查。三环类抗抑郁药(TCAs)的疗效已被证实优于羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRIs)，而后者较选择性羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs)更为有效。与如去甲替林和地昔帕明等二级胺相比，三级胺引发不良事件的风险更高，如阿米替林和丙咪嗪等。对于合并或不合并神经损害症状的腰背痛患者，部分5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂似乎有治疗价值，如文拉法辛、度洛西汀、米那普仑等。
05
合成类阿片药物
曲马多，一种合成衍生镇痛剂，可与μ-阿片受体结合，从而微弱抑制去甲肾上腺素和羟色胺的再摄取。然而，由于缺乏对腰背痛有效的证据和优于非甾体抗炎药的支持数据，曲马多并不被推荐为腰背痛治疗的一线用药。此外，虽然并非真正的阿片类药物，曲马多仍然具有滥用的潜在风险。Chung等完成的一份综述认为，与安慰剂比较，曲马多对于疼痛的缓解作用并无统计学差异，但曲马多在使用后可改善活动功能医生在为正在服用选择性羟色胺再摄取抑制剂的患者开具曲马多处方时应加倍小心，因为同时服用两种药物有可能引发潜在的致命风险，即羟色胺综合征。轻者表现为烦躁、混乱、血压升高或心率加快、腹泻以及头痛，重者可出现发热、心律失常、惊厥，甚至意识丧失。
06
阿片类药物
阿片类药物的应用在腰背痛治疗中尚有争议。阿片类药物被认为是强效镇痛药，但同时也存在呼吸抑制、滥用、成瘾等风险。阿片类药物较常见的副作用包括便秘、恶心、嗜睡、皮肤瘙痒和肌阵挛。美国疼痛学会推荐阿片类药物用于有严重腰背痛的衰弱患者，并且对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗无效，或是对非甾体抗炎药有高风险、出现并发症。推荐在急性期短期使用短效阿片类药物，长期应用时则选择长效阿片类药物。Chung 等的综述研究发现，阿片类药物对慢性非特异性腰背痛患者有具有统计学意义的镇痛作用。许多阿片类药品中也含有对乙酰氨基酚，所以医师在开具此类药品时，也应参考对乙酰氨基酚单独应用的指南，警惕肝毒性的潜在风险。
07
糖皮质激素
虽然在急诊室或抢救室里，医生经常开具糖皮质激素来控制急性疼痛发作，但并不被推荐全身性应用糖皮质激素来治疗合并或不合并神经根病的腰背痛，因为有研究显示糖皮质激素的疗效并不优于安慰剂。
08
抗癫痫药
目前还没有充分的证据来支持抗癫痫药在腰背痛患者中的应用。虽然有少数研究显示， 加巴喷丁对于合并神经根病的慢性腰背痛具有治疗功效，但美国食品药品管理局( FDA)并没有批准该药物在说明书中增加这方面的应用指征。有研究证实，神经根病患者早期应用如加巴喷J之类的抗癫痫药，能够预防中枢敏感化。
09
局部镇痛药与药膏
局部镇痛药的最大好处是不会引起系统性副作用。局部镇痛药可单独使用，也可与其他药物联用。此类药物的副作用通常较轻微，常见的有变态反应和皮肤刺激。辣椒碱通过消耗感觉传入神经纤维中的P物质而起效。一些较弱的证据显示，辣椒碱对于神经根性痛或肌肉骨骼性疼痛均具有一定治疗作用。绝大多数患者对辣椒碱均能较好耐受。最常见的副作用是无法忍受的烧灼感。5%利多卡因贴片是另一个可以考虑的选择，但目前并没有数据支持利多卡因在急性或慢性腰背痛中的使用。少数研究显示利多卡因对于肌筋膜疼痛综合征具有一定治疗价值。总的来说，利多卡因贴片的耐受性还是很好的。
01
草药
短期研究发现，草药在腰背痛治疗中可能具有重要作用，常用的药物包括南非钩麻、白柳皮、辣椒粉。2014年的-项系统评 价研究提出了草药在腰背痛治疗中的重要性。研究中发现，使用智利一枝黄花属草药(又称巴西山金车) 2天即可改善腰椎灵活性。有三项独立研究均发现，辣椒乳膏或贴膏在治疗慢性腰背痛中显示出了一定效果，但对于急性疼痛的缓解作用尚不清楚。南非钩麻(又称魔鬼爪)的短期镇痛作用也优于安慰剂。另有一项研究发现，南非钩麻的镇痛作用与12.5 mg罗非昔布效果相当。白柳皮在疼痛控制和急救治疗中的短期改善作用也优于安慰剂。与对照组相比，借助指压技术应用芳香薰衣草精油能够降低疼痛强度，改善脊柱侧弯活动范围，延长步行时间。这些研究均显示出草药的应用前景，但部分研究证据等级不高，鲜有相关的多中心大样本研究。
02
针灸
患者为了治疗腰背痛，常去寻求一些补充性或替代性治疗，基于中医理念的针灸就是其中一种最常用的治疗方式。根据中医理论，人体存在十二大经络，气血贯通其中。针具顺经络刺入可激发人体自然愈合功能。针灸通过抑制脊髓背角，激活下行抑制通路，刺激阿片样物质和羟色胺释放，从而发挥作用。有些混合型研究数据注意到针灸在腰背痛治疗中的功效。2015年Liu等完成的一篇综述发现，在疼痛急性期应用针灸，其镇痛效果并不确切。但对于慢性腰背痛患者，针灸作为传统治疗的辅助治疗，能够在短期内缓解疼痛并改善功能。当然，如果将针灸作为推荐的标准治疗方式，还需要进行更严谨的研究。
03
注射治疗
另一种腰背痛保守治疗的方法是类固醇注射。硬膜外类固醇注射可用于治疗根性痛或继发于椎间盘突出、腰椎管狭窄、椎板切除术后综合征的疼痛，以及椎间盘源性疼痛。硬膜外注射包含几种不同的入路:经椎间孔入路、椎板间入路、骶管入路。根据不同病理类型，硬膜外注射的反应不尽相同通常可联合使用类固醇药物和局麻药，也可单独使用局麻药。类固醇药物具有抗炎作用。多项高质量的随机对照研究显示，对于腰椎间盘突出、椎间盘源性疼痛、椎管狭窄、椎板切除术后综合征，Ⅰ级证据推荐应用骶管硬膜外注射治疗。
04
脊髓刺激仪
对于由腰椎手术失败综合征导致的腰背痛或难治性神经根性疼痛的患者，如果经广泛药物治疗或介入治疗而无效，另一种可以考虑的治疗方式是脊髓刺激仪(SCSs) 治疗。Sanders等进行了一项回顾性研究， 对患有腰椎手术失败综合征和复杂性区域疼痛综合征的患者采用脊髓刺激仪进行治疗，结果发现患者获得了与阿片类药品等效的明显而持续的疼痛缓解。脊髓刺激仪治疗通常在成功的试验性治疗后才使用，其方法是将经皮刺激导线(通常是两根)置入硬膜外间隙，然后连接外部脉冲发生器。
本章小结
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是推荐的一线口服止痛药。
阿片类药物可用于急性疼痛和严重疼痛的短期治疗。
为避免系统性副作用，可考虑使用外用膏药。
如果患者耐受，应尽早开始物理治疗。
在诊断不清或初始治疗无效时，有必要行影像学检查。
经骶管和经椎间孔硬膜外类固醇注射治疗，对腰椎间盘突出、椎间盘源性疼痛、椎管狭窄和椎板切除术后综合征有效。
内侧支神经封闭推荐用于小关节源性疼痛的治疗。
两次内侧支神经封闭有效，疼痛缓解达80%以上，可考虑行射频消融治疗。
其他可供选择的治疗如针灸、太极、普拉提、瑜伽、南非钩麻、山金车等都对患者有潜在的镇痛作用，但需要更多的研究。
未明确患者疼痛的病因，可能导致不必要的经济花费和不必要的治疗。
不推荐小关节腔内注射。
避免应用口服皮质类固醇。
避免当患者疼痛加剧，需要给予最大剂量止痛药时才开始物理治疗。
腰椎椎间小关节导致了15%~45%的轴性腰背痛。受腰背根神经内侧支的支配作用，小关节源性疼痛也可表现为牵涉疼痛。每个小关节受头端和足端两条内侧支神经支配。小关节源性疼痛的发病多为隐匿性，其发病年龄多在65岁以上。这种疼痛常在长时间久站和腰椎后伸时加重，坐下休息、腰椎前屈可缓解。小关节源性疼痛没有特异性的检查方法，X线检查中也不总会有典型小关节炎的表现。然而，少数研究认为腰椎后伸和旋转引发的疼痛可以提示小关节源性疼痛。小关节源性疼痛可由小关节本身病变所致，也可由下行神经根在侧隐窝或出口神经根在椎间孔的外在压迫引起。小关节源性疼痛可通过多种方法治疗，包括物理治疗、小关节腔内注射、内侧支神经封闭，以及内侧支神经射频消融治疗。
神经根病是躯体感觉系统病损导致的一种神经性疼痛，通常继发于神经根激惹或腰椎管狭窄。根性痛是由脊神经受激惹后产生的，发生在相应皮节支配区域的疼痛。虽然根性痛多由椎间盘突出引起，但黄韧带肥厚、小关节紊乱、骨质增生、创伤等因素也可导致根性痛。腰椎根性痛可通过物理治疗、药物、硬膜外注射等方式进行治疗。
腰椎管狭窄是组成椎管的骨性结构和软组织病变导致椎管狭窄，结果是导致相关神经结构的压迫。导致腰椎管狭窄的因素是多方面的，通常是以下多种因素的复合作用:椎间盘膨出或突出、小关节增生、中央椎管的先天性狭窄、黄韧带增生、腰椎滑脱等。腰椎管狭窄可同时引发轴性痛和根性痛。腰椎管狭窄的特征性症状是神经源性间歇性跛行，表现为患者站立或行走时疼痛加重，坐下后可缓解。疼痛范围可包含一个或多个皮节支配区域，通常可对称性地影响双下肢。与周围血管疾病导致的血管源性间歇性跛行的鉴别，在于神经源性间歇性跛行在长时间站立也可出现症状，而血管源性间歇性跛行需要长时间行走才可引发。
骶髂关节痛占轴性腰背痛的15%~30%，40%~50%的骶髂关节痛患者是在急性创伤后形成的，最常见的两大创伤原因是机动车车祸伤和高处坠落伤。疼痛的位置通常位于臀部或下腰椎椎旁区域，可伴或不伴有放射至股部或膝部的放射痛。区别骶髂关节痛与其他轴性腰背痛的方法，在于骶髂关节痛多发生于姿势变换过程中和久坐之后。
基于2010年的一份综述认为经皮电神经刺激无法有效缓解患者的腰背痛症状，因此医疗保险对这一治疗会拒绝赔付。然而在治疗过程的早期阶段，经皮电神经刺激仍然会与其他治疗方式联用以缓解疼痛。
热疗可分为浅层热疗和深层热疗。浅层热疗包括加热板、热敷、水疗，治疗目标是使肌肉放松和镇痛。这些治疗通常可以在家庭中进行。深层热疗借助超声、短波、微波等来实现，需要在物理治疗师的指导下进行。热疗虽然有明显的治疗效果，但也有可能引起热损伤和皮肤色素沉着。冷疗通常只用于浅层，在急性损伤情况下，其应用价值优于热敷。在腰背痛中长期治疗目标中，冷疗也有其治疗价值。冷疗在多数腰背痛患者的治疗中较为安全，但应避免用于肢体动脉供血不足和肢体感觉障碍的患者，后者多由周围神经病变和神经根病引发。
如果患者对腰背痛的发病机制有了较为深入的认识，则有必要对他们强调腰椎稳定性的重要。文献中介绍的相关方法非常多，但较为统一的认识还是联合核心肌群和腰背肌群的强化和拉伸。McKenzie训练法十分关注脊柱中线的腰背痛，包含了一些重复动作和恒定姿势。Alexander训练法则包含了一套徒 手训练方法，能够有效改善平衡、姿势和协调性，并消除不良习惯。
一般而言，那些不太喜欢运动的人群更容易出现腰背痛，所以在治疗过程中，在一段时间内会出现腰部酸胀，甚至腰背痛加重的情况，这是由于那些薄弱的肌群得到了重新加强。虽然训练课程通常会一周进行2~3次，患者在其他时间内也应在家中进行一些基本的训练和拉伸练习。当患者能够独立完成训练内容并且不再出现明显的功能障碍时，物理治疗即可宣告结束。
随后，患者应进入家庭练习项目环节，这对于患者急性疼痛发作后的亚急性疼痛和慢性疼痛的控制十分有益。家庭练习的最佳训练量和训练形式目前还无法确定，需要进行更多的研究来回答这一问题。经典的练习项目包括以下几个方面的组合:核心肌群训练，有氧训练，活动范围训练，以及功能性恢复训练。患者应该尽量缓慢地开始有氧训练，并逐渐增加训练的频次和强度。
一份涵盖43项试验的综述发现，针对慢性腰背痛患者的锻炼疗法对于功能和疼痛的改善效果明显优于非治疗组。有氧运动受到强烈推荐，具体包括瑜伽、普拉提、太极和水疗。普拉提专注于核心肌群强化训练。在一项对 比物理治疗、非治疗和普拉提的研究中，普拉提能够更好地缓解患者的慢性腰背痛。瑜伽则根据具体训练形式的不同，对于腰背痛患者也有一定的好处。有研究显示，维尼瑜伽训练12周效果优于常规治疗，而训练26周后则无差异。太极是一项起源于中国古代战争艺术的运动形式，包含了缓慢运动、呼吸与思考。在一项包含160位腰背痛患者的研究中，采用太极疗法的患者在症状和功能改善均优于进行常规治疗的患者。然而，太极的长期治疗效果还有待进一步研究。水疗对于腰背痛患者同样被证实有效，但对于慢性腰背痛患者，水疗似乎并不优于其他治疗方式。为了证实锻炼在腰背痛患者的疗效， 需要进行更多的研究。
对于某些特定患者，如持续受到职业损害者，需要对特定工作任务、人体工程学、家庭与工作环境改善、工作强化程序等进行深入评估，从而减少疼痛复发并预防进一步损伤。
Manchikanti等完成的一篇综述分析了几项关于腰椎间盘突出和腰椎管狭窄患者应用经椎间孔腰椎硬膜外注射的研究。他们发现联合应用局麻药和类固醇，或单独应用局麻药，均有明显的镇痛作用，这是具有Ⅰ级证据的。另外在2项研究中，注射治疗后可使部分患者免于手术，这是具有II级证据的。
腰椎小关节源性疼痛可通过小关节腔内注射、腰椎内侧神经支封闭，或射频消融进行治疗。对于这些治疗方式，现有的研究数据结论并不一致。小关节注射可使用生理盐水、局麻药和类固醇的混合液。依据应用类固醇与否，分为诊断性注射和治疗性注射。美国介入疼痛医生协会的最新指南并不推荐出于治疗目的应用小关节腔内注射，但单独应用局麻药进行小关节注射能够提供一定诊断价值，并有助于手术方案的制订。内侧支神经封闭既可作为诊断手段，也可作为治疗方法。治疗性内侧支神经封闭需要在每根神经处注射1~2 mL类固醇与局麻药的混合液，而诊断性注射仅需要使用0.5 mL的局麻药。诊断性封闭可确诊小关节源性疼痛。当治疗性注射仅能提供短期镇痛作用时，则可考虑使用射频消融治疗。如果经两次诊断性封闭证实有效，可以施行射频消融治疗，可为患者提供更长时间的镇痛作用。诊断性神经封闭有效或阳性的标准是疼痛缓解达80%以上。一项由McCormick等完成的回顾性研究发现，射频消融可为患者提供长达6~12个月的镇痛作用，对部分患者甚至长达3年。应注意只有经过两次诊断性封闭均有效时，才可使用射频消融治疗。
痛点封闭包括肌肉和软组织干针疗法。可单独使用麻药，也可联合使用麻药和皮质类固醇。虽然这种方法只是一种非特异性治疗，但有研究证据显示这种方法对于慢性腰背痛患者具有改善作用。
试验性治疗成功的标准是患者获得类似口服止痛药的止痛效果，疼痛缓解至少达50%，同时患者的生活质量和日常活动参与度均获得改善。如果试验性治疗能够维持有效达1周，即可通过手术置入式脉冲发生器和永久性导线或导板阵列。该装置可遥控编程并经皮充电。目前脊髓刺激仪的具体机制尚未完全清楚。