肩周炎用药方案
发布时间：2022-07-26 浏览次数：1995 次
肩周炎用药方案
肩关节周围炎（简称“肩周炎”） 又称冻结肩、粘连性关节炎，为骨伤科常见病，其是肩周软组织（包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等）病变引起的以肩关节疼痛、活动功能障碍为特征的一种慢性炎症粘连疾病.
根据病程长短可分为急性期（可持续10-36周）、慢性期（年龄较大或病情较长者，慢性期可持续4-12个月）、功能恢复期（可持续12-42个月），可彼此重叠。肩周炎属于“漏肩风”、“ 五十肩”、“肩凝证”等范畴，多由外伤或外感风寒等引起，好发于40岁以上者，其有自限性，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，自然病程大约为12-42个月，平均30个月，但有50-60% 者的活动度难以恢复正常，部分在5年内对侧肩关节再次患病，二次复发与糖尿病有高度相关性。临床表现为肩关节疼痛（夜间尤甚）、肩关节轻度被动内收与内旋位、肩关节周围广泛压痛、肩关节各方向活动可出现功能障碍（尤其外展、外旋活动受限明显）、出现典型的肩关节外展“扛肩”现象，寒湿痹阻证、气滞血瘀证、气血亏虚证为其基本证型，常因天气变化及劳累而诱发。肩周炎可酌情选用非甾体类消炎止痛药物（NSAIDs）、中枢性镇痛药物、骨骼肌松弛药物。NSAIDs可镇痛消炎、消肿与抗风湿，包括非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂，前者如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、氟比洛芬酯等，后者如塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布等，可用于肩周炎的治疗，其对肩周炎的自然病程没有影响。避免过量及同类重复或叠加使用2个NSAIDs。口服NSAIDs的胃肠道不良事件发生率较高，胃肠道反应风险高者若口服NSAIDs，建议选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI），且不要空腹服药，餐后用药可减少胃部不适。有活动性消化道溃疡/出血者禁用。口服NSAIDs的心血管不良事件发生率较高，而心血管风险较高者及身体虚弱者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。严重高血压者、重度心力衰竭者、冠脉搭桥术者禁用。充血性心力衰竭者、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、外周血管疾病者。NSAIDs可引起肾功能损伤如水钠潴留、肾功能不全。有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者有致急性肾功能衰竭的风险，慎用NSAIDs。肾功能障碍者慎用或禁用NSAIDs。有肾脏疾病和使用影响肾功能药物者如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂等服用NSAIDs时，需监测血肌酐和内生肌酐清除率，及评估肾功能。包括弱阿片类药物如可待因、双氢可待因、曲马多等，强阿片类药物如吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮等，可选择性地消除或缓解痛觉，主要用于中、重度疼痛的治疗。其中曲马多为中枢性镇痛药物，还可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，能镇痛，且抗抑郁和焦虑症状，其可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。可引起便秘、恶心、呕吐、认知功能障碍、头晕、嗜睡、记忆困难、尿潴留、呼吸抑制等，还有成瘾性。禁用于上呼吸道梗阻、严重肝肾功能障碍、支气管哮喘者等。曲马多不宜与5-羟色胺药物合用。能缓解骨骼肌痉挛、改善血液循环、减轻疼痛、改善睡眠，如乙哌立松、替扎尼定、环苯扎林、氯唑沙宗等，可用于肩周炎的治疗。乙哌立松能解除肌痉挛，减轻疼痛，缓解骨骼肌的紧张，改善血液局部微循环，可用于改善肌紧张状态如肩周炎等。禁用于严重肝肾功能障碍、伴有休克者。用药期间不宜从事驾驶车辆等危险性机械操作。环苯扎林能减轻局部骨骼肌痉挛与产生中枢性肌肉松弛，但不影响肌肉功能，可用于缓解局部肌肉痉挛及其伴随症状，如疼痛、触痛、活动受限及日常生活行为限制等。禁用于心肌梗死的急性恢复期、心律失常、心脏传导阻滞或充血性心力衰竭者、甲亢者；禁用于2周内服用过单胺氧化酶抑制剂者，可致高热、惊厥，甚至死亡。有抗胆碱作用，慎用于前列腺增生或有尿潴留病史者、闭角型青光眼及眼内压增高者。替扎尼定能改善因肌肉紧张导致的疼痛，并有一定的镇静作用，对急性肌痉挛性疼痛有效，可用于疼痛性肌痉挛（颈、肩、腰部疼痛等局部疼痛综合征）等的治疗。禁用于联用强效CYP1A2抑制剂如氟伏沙明、环丙沙星者。不推荐与α2 受体拮抗剂联用。氯唑沙宗能缓解骨骼肌痉挛所致疼痛，并增加受累肌肉的灵活性，可用于肌肉劳损所引起的疼痛及由中枢神经病变引起的肌肉痉挛等。肝肾功能损害者慎用。《中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎：T/CACM1179-2019》（2022年）中指出，肩周炎注射治疗可选择前侧、后侧或肩峰下入路对肩关节腔进行利多卡因、类固醇激素、臭氧水、透明质酸钠注射，同时可配合液压扩张，膨胀关节囊，分离关节囊内粘连，改善关节功能。利多卡因可缓解肩周炎疼痛症状；类固醇激素有助于减轻疼痛和功能受限，禁用于曾患或现患严重精神疾病、活动性消化性溃疡病、新近行胃肠吻合手术、严重高血压者等；透明质酸钠可缓解疼痛、改善关节功能，禁用于关节内或穿刺局部有感染者。肩周炎急性期以疼痛为主，肌肉痉挛、关节活动受限，可以祛瘀活血、舒筋通络、缓解疼痛为主；慢性期关节已粘连，关节被动活动功能严重障碍、肩部肌肉萎缩，可以松解粘连、滑利关节、恢复关节活动度为主；功能恢复期隐痛或不痛，功能可恢复到正常或接近正常，可以松解粘连、滑利关节、恢复关节活动度为主。跌打万花油可消肿散瘀、舒筋活络、止痛，适于气滞血瘀证。可引起瘙痒、刺痛、皮疹、过敏性皮炎等。皮肤破溃、皮损或感染处禁用。有出血倾向者慎用。代温灸膏可温通经脉、散寒镇痛，适于风寒阻络所致的痹痛。皮肤破溃处禁用。舒经活络洗剂可舒经活血、消肿散瘀、通络活络、祛风止痛，可用于肩周炎的治疗。疼痛部位有开放性伤口时慎用。六味祛风活络膏有活血化瘀、祛风除湿、消肿止痛的功效，可缓解疼痛、改善关节功能，其缓解疼痛的作用强于改善关节功能的作用，适于肩周炎气滞血瘀证者，可用于肩周炎的急性期、慢性期、功能恢复期，其中对急性期肩周炎的疗效最显著。偶有轻度皮疹、轻中度皮肤瘙痒等不良反应，每次贴敷持续时间不应超过10h。局部皮肤破损者禁用。消痛贴膏可活血化瘀、消肿止痛，还可抗炎、改善血循环、促进组织损伤修复，可用于肩周炎的治疗，以缓解疼痛。开放性伤口忌用。昆明山海棠片可祛风除湿、舒筋活络、清热解毒，可用于肩周炎的治疗。对性腺明显的抑制作用，对骨髓有抑制作用。患有骨髓造血障碍的疾病者、胃十二指肠溃疡活动期者、严重心律紊乱者禁用。
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