不同类型骨质疏松患者药物选择

骨质疏松症（OP）是临床常见的骨骼疾病，其以骨量低、骨强度下降、骨组织微结构损坏致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，可分为原发性[包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症]和继发性OP，多见于老年男性、绝经后女性。

目前抗OP药物主要包括基础治疗药物、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及双重作用机制药物等。那么，抗OP药物治疗骨质疏松症，如何区别选用呢？

表1 抗OP药物

包括双膦酸盐类药物、雌激素类药物、SERMs、降钙素类药物、RANKL抑制剂。有较广抗骨折谱的药物有阿仑膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗。

（1）男性OP

目前可用于男性OP的骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类药物如阿仑膦酸钠、唑来膦酸，降钙素类药物。欧美国家批准用于男性OP的骨吸收抑制剂还包括双膦酸盐类药物利塞膦酸钠、RANKL抑制剂地舒单抗。《地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议》（2020年）中指出，接受雄激素剥夺疗法的高骨折风险非转移性前列腺癌男性OP地舒单抗治疗，以增加骨量。

双膦酸盐类药物有下颌骨坏死、肾损害、非典型股骨骨折风险。禁用于肌酐清除率＜35ml/min、致食管排空延迟的食管疾病、不能直立位30min、骨软化者。

降钙素类药物建议连续使用时间不超过 3个月。

地舒单抗有下颌骨坏死、非典型性股骨骨折风险。禁用于低钙血症者。

（2）围绝经期和绝经后妇女OP

可用于围绝经和绝经后妇女OP的骨吸收抑制剂主要是性激素类药物、双膦酸盐类药物、地舒单抗、SERMs、降钙素类药物等。《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》（2020年）中指出，激素治疗（HT）（如戊酸雌二醇、17β-雌二醇、地屈孕酮、微粒化黄体酮、戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮、雌二醇/雌二醇地屈孕酮、雌二醇/屈螺酮）是围绝经期和绝经后OP的一级预防措施，绝经HT可预防围绝经期和绝经早期妇女骨丢失，增加或维持妇女的骨密度。对于50-60岁或绝经＜10年的患者，HT可作为一线治疗，不推荐＞70岁者启动HT。

《ENDO绝经后女性骨质疏松症的药物治疗临床实践指南》（2019年）中指出，骨折风险高的绝经后女性OP，初始治疗可选用双膦酸盐类药物、地诺单抗，以上不能耐受或不能获得，也可用SERMs、降钙素类药物等。《绝经后骨质疏松症（骨痿）中医药诊疗指南（2019年版）》指出，建议将双膦酸盐类药物作为绝经后OP者的首选药物。采用雌激素替代治疗、降钙素类药物治疗绝经后OP疗效确切。雌激素替代治疗适于有明显更年期综合征的OP者。新发骨折伴疼痛者可考虑短期使用降钙素类药物。

SERMs可降低椎体骨折风险、降低雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌风险，尤适于乳腺癌风险增加的妇女OP；降钙素类药物可降低椎体骨折风险，对急性椎体骨折有镇痛作用。

HT有增加静脉血栓事件风险。禁用于血栓性疾病、不明原因阴道出血、雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、活动性肝病、血卟啉症、结缔组织病者。

SERMs有增加深静脉血栓栓塞症风险。禁用于有静脉栓塞病史、难以解释的子宫出血、有血栓倾向（如长期卧床和久坐）、有子宫内膜癌症状和体征者。

（3）糖皮质激素性OP（GIOP）

GIOP是最常见的继发性OP，典型症状有疼痛、脆性骨折、脊柱变形，严重可致骨折。目前防治GIOP的骨吸收抑制剂主要有双膦酸盐类药物、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素类药物。

《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》指出，GIOP初始治疗，评估为中、高度骨折风险者，首选双膦酸盐类药物；如双膦酸盐类药物不能耐受，可选择特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）。若存在骨质疏松引起的疼痛，可选用降钙素类药物缓解疼痛，不推荐仅使用其防治GIOP。《地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议》（2020年）中指出，高骨折风险男性和女性糖皮质激素诱导的OP推荐地舒单抗治疗，以增加骨量，可显著降低椎体 非椎体和髋部骨折的风险。

（4）老年OP

OP是一种与增龄相关的骨骼疾病，老年OP一般指70岁以后发生的OP。可用于老年OP的骨吸收抑制剂主要是双膦酸盐类药物、SERMs、降钙素类药物。

双膦酸盐类药物可用于老年OP。SERMs可用于老年女性OP。降钙素类药物用于老年OP中重度疼痛者。

（5）OP骨折围手术期疼痛

降钙素类药物可镇痛、减少骨折后急性骨丢失，其对缓解OP骨折骨痛明显，中至重度骨痛的OP者、骨折围手术期者、骨质疏松性骨折的制动者建议使用降钙素类药物缓解骨痛。

此外，《建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识》（2022年）中指出，对髋部骨折高风险或极高风险者，建议首选地舒单抗或唑来膦酸。

特立帕肽为强效抗骨质疏松药物，其可可降低椎体和非椎体骨折风险，并促进椎体骨折愈合，促进骨痂形成，提高骨痂矿化程度。

男性OP：欧美国家批准特立帕肽用于男性OP的治疗，其可增加腰椎及髋部骨密度。

围绝经期和绝经后妇女OP：可选用特立帕肽治疗。《ENDO绝经后女性骨质疏松症的药物治疗临床实践指南》（2019年）中指出，骨折风险高的绝经后女性，初始治疗可选用特立帕肽。《绝经后骨质疏松症（骨痿）中医药诊疗指南（2019年版）》指出，采用特立帕特治疗绝经后OP疗效确切。

GIOP：可选用特立帕肽治疗。《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》指出，对于具有中、高度骨折风险患者，如双膦酸盐类药物不能耐受，GIOP的初始治疗可选择特立帕肽。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》指出，特立帕肽国外批准用于GIOP的治疗。

老年OP：可选用特立帕肽，其用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂（BPs等）疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP患者；椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP患者。

此外，《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》指出，高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年者、骨密度极低者）可考虑使用注射制剂如特立帕肽。《建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识》（2022年）中指出，对椎体骨折高风险或极高风险者，建议起始特立帕肽治疗。

特立帕肽治疗时间不超过2年。禁用于骨骼疾病放疗史、高钙血症、肿瘤骨转移、肌酐清除率＜35ml/min、畸形性骨炎者及小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年。

包括活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐类药物。

男性OP：目前可用于男性OP的治疗药物有活性维生素D及其类似物，可增加骨密度、改善肌肉功能、减少跌倒风险。

围绝经期和绝经后妇女OP：《绝经后骨质疏松症（骨痿）中医药诊疗指南（2019年版）》指出，采用活性维生素D及其类似物治疗绝经后OP疗效确切。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》指出，锶盐类药物雷奈酸锶可用于治疗绝经后OP。

GIOP：可选用活性维生素D及其类似物。《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》建议所有使用糖皮质激素疗程≥ 3 个月者，每日补充元素钙、维生素D或活性维生素D。

老年OP：可选用活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物。活性维生素D及其类似物可用于老年人、肾功能减退者。维生素K2类药物可用于肾功能不全、骨折风险较低的老年OP。

活性维生素D及其类似物可增加高钙血症风险，禁用于高钙血症者。维生素K2类药物禁用于服用华法林者。锶盐类药物有心脑血管不良风险，禁用于未控制的高血压、已确诊的缺血性心脏病、脑血管疾病、外周血管病、肌酐清除率＜30ml/min者，不得用于卒中和心脏病发作史者。