股骨转子间骨折“隐性失血”?

发布时间：2023-01-14　　浏览次数：1044 次　　 　　

                                                                  股骨转子间骨折“隐性失血”?

随着我国人口老龄化程度的加重，老年股骨转子间骨折的发生率逐渐增高。创伤及手术均可引起血液丢失，大量失血可造成血容量减少，导致心、肝、 肾等重要器官血液灌注不足，致使凝血功能被激活， 不仅增加了血栓形成的风险，而且不利于患者术后肢体功能的恢复。

1973年Pattison等发现膝关节置换术后，患者存在着与术中出血不相符的严重贫血，推测有不可见的血液丢失存在。因此有学者提出了“隐性失血”的概念。

这一概念最早由 Sehat等在2000年应用于骨科，他们观察到全膝关节置换的患者，术后血红蛋白含量总比根据术中出血估算的更低，认为原因是没有正确的估计出血量，除术中可以看到的出血以及术后负压引流的出血外，还忽略了软组织间的渗血以及由于各种溶血反应造成的血红蛋白丢失。近年来临床医生在髋部骨折中也观察到类似现象，围术期隐性失血对于患者预后的影响越来越受到临床医生的重视。

隐性失血的机制

目前，老年股骨转子间骨折隐性失血的发生机制尚未完全明确，可能与血液渗入组织间隙及溶血等因素有关。股骨转子位于髋关节囊外，血运丰富，骨折后出血量较大。Harper 等对 472 例髋部骨折患者的失血情况进行了研究，发现髋关节囊内骨折患者术前的出血量及输血次数均少于髋关节囊外骨折者。

手术治疗股骨转子间骨折会使出血量增加，但术后引流液中除了大量组织液外仅有少量血液，对于其余血液的去向， Harper 等通过采用同位素标记红细胞发现，术后红细胞大量渗入组织间隙，不参与血液循环。Dimeski 等认为，髓内固定手术治疗股骨转子间骨折，术中扩髓时容易破坏髓腔，造成髓腔内压力增高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管，引起溶血，进而加重贫血程度。 

围术期隐性失血量的计算

围术期显性失血主要包括术中出血和术后引流，容易估测。但隐性失血多为软组织间渗血，难以估计，需要通过总出血量减去显性出血量间接计算。

Gross方程提供了计算隐性失血的数学方法（表2-22）

机体总血红细胞丢失量=术前PBV×（术前HCT-术后HCT）。

术前PBV可以通过 Nadler公式进行计算：PBV=k1×身高3+k2×体重+k3。

注：其中男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833

失血总量=总血红细胞丢失量/术前HCT。

围术期隐性失血量=总出血量－显性出血量

上述方法在过去十余年成为估计围术期隐性失血的通用方法。

影响隐性失血量的相关因素

1.年龄 

年龄是隐性失血的影响因素之一，因为髋部骨折以老年人为主，随着年龄增长，会导致老年人血管弹性下降、肌肉等软组织松弛萎缩以及组织间液减少，从而使老年患者的代偿能力比年轻人差，失血后不能有效调节毛细血管床张力，导致高龄患者术中看似出血不多，但围术期发现血液中血红蛋白水平下降很明显。

有研究发现，随着年龄的增长，血液中的凝血因子浓度升高，血小板活性增加，凝血因子浓度升高，导致纤溶系统的活性降低，使术中出血快速凝固不易流出，造成隐性失血增加。同时高龄患者常伴随高血压 等多种基础疾病，平素服用的药物的种类对失血量也有 一定关系。

2.骨折类型

髋部骨折可分为关节囊内骨折（股骨头骨折、股骨颈骨折）和关节囊外骨折（股骨转子间骨折，股骨转子下骨折）。关节囊内骨折由于血供有限，骨折部位多为皮质骨，加之关节囊内压力的限制，出血量相对较少；关节囊外骨折出血不受关节囊的限制，可沿组织间隙不断外渗，出血量较多，尤其是转子间骨折，骨折线位于血供丰富的松质骨，可引起大量出血导致严重贫血。

因此在发生髋部骨折的患者，尤其是关节外骨折的患者，要重视隐性失血量较大引起严重贫血的可能，尤其老年患者更为危险，需要密切观察，及时调整。

3.手术时间 

手术时机的选择影响着患者的愈后，延迟手术会增加患者术后并发症发生率。目前通常将入院48ｈ内手术称为早期手术，超过48ｈ称为延迟手术。Smith等对50例受伤后平均75h的患者进行分析，发现患者入院后到术前，Hb平均下降20.2g/L，相当于400mL浓缩红细胞的失血量。王凌斌等对227例股骨转子间骨折患者进行回顾性分析，结果表明于受伤24h内手术的患者术后总失血量明显少于超过24h手术的患者。受伤后手术延迟时间与术后隐性失血量呈正相关。

4.麻醉方式

张逸凌等研究发现，老年股骨转子间骨折行椎管内麻醉患者的隐性失血量少于全身麻醉者。史少华等对120例采用PFNA内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者的隐性失血情况进行了研究，发现椎管内麻醉者隐性失血量为( 770.4 ± 415.3) mL、全身麻醉者隐性失血量为( 1142.0 ± 605.4) mL，认为椎管内麻醉者的隐性失血量少于全身麻醉者。王军等认为，与全身麻醉相比，椎管内麻醉可以降低下肢血管张力，增加下肢静脉储血量， 降低中心静脉压力，从而减少与手术相关的失血量。 

5.手术方式

对于股骨转子间骨折，髓外固定比髓内固定出血少，且术后电解质紊乱、低蛋白血症的发生率低。2017年，Yang等对常用的手术方式进行了对比，发现在Gamma-3、PFNA和 Intertan三者中，使用 Intertan的患者在围术期总出血量和隐性失血量明显多于其他两组，但 Gamma-3和PFNA组总出血量和隐性失血都没有明显差异。这可能是由于三种内固定物的设计不同，Intertan较另外两种手术方式需要更加充分的扩髓，梯形的近端较难插入骨髓腔，手术较为复杂，骨折端需要两枚螺钉固定防旋，从而需要更长的手术时间，以上原因均可能引起术中出血量的增加。另有多项研究表明PFNA和DHS相比，PFNA的隐性失血更多，虽然DHS术中显性出血更多，但总失血量DHS比PFNA少。

6.抗凝药物

由于下肢深静脉血栓形成是老年股骨转子间骨折术后常见并发症，围手术期多进行抗凝治疗，但抗凝药物有增加隐性失血的风险，所以应用何种抗凝药物目前仍有争议。史莉萍等对高龄骨折患者隐性失血和深静脉血栓形成相关因素进行了分析，发现应用阿司匹林者隐性失血量少于应用低分子肝素者。林开胜等就利伐沙班与低分子肝素对老年髋部骨折 PFNA术后隐性失血情况进行了对比研究，发现应用利伐沙班者隐性失血量少于应用低分子肝素者。 

隐性失血的防治

1.氨甲环酸

股骨转子间骨折隐性失血逐年受到临床医生的重视，正确顶估围术期出血并做好相应的处理，对取得良好的治疗效果、改善患者预后尤为重要。相关研究表明静脉注射氨甲环酸能够有效地减少股骨转子间骨折头髓钉手术的围术期的隐性失血，且不增加术后下肢静脉血栓形成的风险。2016年，赵良军等在髋关节局部注射氨甲环酸，同样能够达到减少围术期隐性失血的目的。

2.自体、异体血回输 

股骨转子间骨折患者围手术期的大量隐性失血常致严重贫血。输血治疗可以有效改善贫血，有利于机体功能恢复、创伤组织修复，预防感染，缩短住院时间，有效保存和改善受伤器官的功能。目前主要有自体血及异体血回输两种方法。何二龙对股骨转子间骨折患者术前给予全血200mL，可以减少隐性失血量及总失血量，有效提高术后Hct和Hb。