腰痛病治疗医案（一）

发布时间：2019-05-09　　浏览次数：1252 次　　 　　

老中医药专家学术经验继承工作医案记录

 

患者姓名：王某           性别： 女        出生日期：1936.07

就诊日期：2019.04.30    初诊        发病节气：谷雨后

主诉：间歇性腰痛7年，加重伴左下肢抽痛1月。

现病史：约7年前患者无明显诱因出现腰痛，经休息后缓解，后间断发作，在附近门诊治疗，未系统检查、治疗。1月前再次发作，经休息缓解不明显，为求进一步治疗，前来我院就诊。

既往史：无特殊。否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：36.7℃   脉搏：93次/分   呼吸：25次/分，神志清，精神可，面色晄白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心腹（-）

舌苔脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦滑

辅助检查：腰椎X线片：阅片提示腰椎骨质增生，退行性变。腰椎CT：提示腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，多发椎间盘变性。

中医诊断：腰痛病

证候诊断：肝肾亏虚，气滞血瘀证

西医诊断：1.腰椎间盘突出症；2.腰椎退行性变

治法：补益肝肾，活血化瘀，通络止痛

处方：

             当归20g       桃仁20g           红花20g           秦艽20g     

             独活20g       生黄芪20g        制川乌15g        花椒10g    

             艾叶10g        桂枝15g          干姜10g

                                               一剂水煎，取液3000ml，温热时热敷腰部，2次/日，30分/次。

签名：

                                                年   月   日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：