门诊最常见的腱鞘炎，从诊断到治疗

发布时间：2023-11-13　　浏览次数：235 次　　 　　

                门诊最常见的腱鞘炎，从诊断到治疗

腱鞘炎（tenosynovitis）是由创伤、腱应力（扭伤或劳损）、细菌性疾病（淋病、结核病等）、风湿病和痛风等疾病引起的腱鞘滑膜内层的炎症反应。临床表现为炎症部位疼痛、水肿、关节活动受限。通常发生在手、腕、肩关节囊、髋关节囊、腿后肌和跟腱。根据病因分为感染性腱鞘炎、炎症性腱鞘炎及劳损性腱鞘炎。常见的为De Quervain腱鞘炎、扳机指。

一、

De Quervain腱鞘炎

（一）概述

De Quervain腱鞘炎又称桡侧茎突腱鞘炎、妈妈指/腕、打字指，是包裹于控制拇指活动的两个肌腱的腱鞘炎。为附着于第一背侧腕室内肌腱的韧带组织原发性的非炎症性增厚，影响拇长展肌和拇短伸肌腱的滑动及拇指的功能，并引起桡侧腕关节疼痛。男女发病率之比为1∶3。目前其确切的发病机制暂且不明。可能的原因是反复劳损或直接创伤拇长展肌和拇短伸肌腱，从而引起腱鞘炎。拇长展肌和拇短伸肌腱的起止点见图7-3-1，常见的发病部位见图7-3-2。

（二）诊断

在活动拇指后，腕关节拇指根部近第一伸肌间隔处突发或进行性疼痛，常常伴有第一伸肌间隔的肿胀（图7-3-3）。

图7-3-1　拇长展肌和拇短伸肌肌腱的起止点

图7-3-2　常见的发病部位

（三）体征

（1）活动拇指或/和腕关节或挤压第一伸肌间隔时疼痛加重。可伴有捻发音。

（2）Finkelstein试验（最常用）。握住拇指并快速尺偏，从而引出茎突尖疼痛。此活动可为主动活动（图7-3-4），也可为被动活动（图7-3-5）。

图7-3-3　肿胀

图7-3-4　Finkelstein试验主动活动

图7-3-5　Finkelstein试验被动活动

注

意

事

项

该试验阳性时，需排除以下三种疾病。

①第1腕掌关节骨性关节炎：在轴向挤压关节下进行该试验所引起的疼痛；

②桡神经浅支损伤：前臂感觉异常性疼痛（cheiralgia paraesthetica）、桡神经浅支卡压综合征（wartenberg's syndrome），Hoffmantinel征阳性，即轻敲桡神经浅支引出神经分布区域刺痛感）；

③交叉综合征（intersection syndrome）：疼痛偏向于前臂背侧正中腕关节下2～3cm。

（四）治疗

1.非手术疗法

（1）宣教：通过指导患者避免受影响的肌腱机械摩擦以减轻疼痛和水肿。可从以下三个方面出发。①活动：告诉患者什么样的活动可加重症状，如抱孩子、拧毛巾、弹钢琴等；②功能：哪些单位负载需避免（力量、角度及重复运动）：尽可能避免拇指、腕关节的重复活动、静态训练、屈拇、尺偏、手部剧烈活动；③疼痛：避免引起手部疼痛的活动。

（2）非甾体抗炎药：减轻疼痛和水肿，如萘普生、扶他林、布洛芬等。

（3）夹板疗法：减少疼痛肌腱机械摩擦的次数。除了洗漱及在无痛范围内的运动训练外，佩戴时间持续3～8周。

（4）类固醇注射：缓解症状，一般应用甲泼尼龙或曲安奈德，结合局部麻醉用药（图7-3-6）。

图7-3-6　局部用药

注

意

事

项

①注射所引起的疼痛一般少于2d，若持续疼痛则应及时就诊；

②患有糖尿病的患者需注意血糖的变化；

③注射后手应休息1～7d，扭伤的组织应避免使用夹板疗法。

（5）针灸：针灸治疗时疼痛减轻不明显，但拔针后几小时内疼痛明显缓解。

（6）其他：①运动疗法。在无痛范围内缓和、有规律、全范围运动，疼痛时做等张运动。早期应避免抗张力训练、热水浴、炎症肌腱上加压绷带。②冷水浸泡。疼痛早期使用。③肌内效贴。以限制拇指活动度。④超声药物导入。缓解炎症、止痛。

2.手术治疗

通过打开第一间隔来增大两肌腱的空间，减少第一间隔顶与两肌腱在桡侧茎突的机械摩擦，从而缓解症状。

（1）术后治疗：增加关节活动度、肌力，预防瘢痕粘连。

注

意

事

项

①抬高患肢，超过心脏水平面，以避免水肿；

②活动手指以防止瘢痕粘连；

③术后2～6周后才能负重；

④手部休息，避免拇指运动。

（2）综合治疗：根据病程及患者对疾病的耐受度选择相应治疗（图7-3-7，图7-3-8）。

二、

扳机指

（一）概述

扳机指又名屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（digital stenosing tenosynovitis），因疼痛引起手指功能障碍，是由指屈肌腱通过位于掌指水平的狭窄滑车支持带时引起的机械损伤。可出现腱鞘增生、纤维软骨化，同时可有结节形成。该结节导致肌腱在滑膜鞘内不能正常滑行。当手指屈曲时，结节在滑膜系统内通过，并在通过狭窄环形腱鞘时发生嵌顿，从而使手指固定于屈曲位。这类患者通常有重复性损伤、糖尿病、类风湿关节炎、痛风病史，发病年龄多在40岁以上，女性多于男性。拇指及环指较其他指多见，可多指并发。小儿也可发病，以拇指多见。

（二）致病机制

当指伸时结节在滑车（pulley）远端。当指屈时，结节被固定于滑车近端（图7-3-9，图7-3-10）。腱鞘炎的严重程度和持续时间是决定治疗类型的主要因素。严重程度和持续时间均分为五个亚组。对于每个患者来说，合适的治疗选择如下所示：

图7-3-7　对疾病耐受度

图7-3-8　选择相应治疗

图

3-9　手指环形滑车

图7-3-10　扳机指致病机制

（1）屈肌腱鞘增厚导致正常组织经过时摩擦力增大。

（2）腱鞘中的结节增大可导致肌腱在A1滑膜系统中滑行困难，导致手指活动受限。

（3）当结节通过腱鞘滑膜系统时有嵌顿或扳机感。

（4）当手指屈曲时，结节移至近端，从而妨碍手指再伸直。

（三）诊断

1.症状

在发病初期，活动手指时有滴答声。随着病情发展，完全屈曲手指后，当试图伸指时手指有被绞索感或被迫嵌顿。这一过程通常伴随疼痛（图7-3-11）。

图7-3-11　症状

2.体征

在受限部位一般可触诊到明显的小结（需与肌腱包块，如肿瘤、神经节、脂肪瘤相鉴别）；触诊A1滑车支持带区域时有疼痛或水肿；主动复合指屈时可闻及捻发音；复合指屈时有绞索感。

（四）治疗

1.非手术疗法

夹板固定、矫形器使掌指关节处于中立位。需保证指间关节可屈曲（图7-3-12）；运动疗法在掌指关节中立位下（携带矫形器下）适当地进行指间关节全范围屈伸运动，每次重复做20次，间隔2h做一次。摘除矫形器后在无刺激症状下行握拳运动；按摩屈肌腱鞘及手掌。

• 上述治疗3周后症状有所好转者持续治疗6周。

• 上述方法治疗3周无改善者，予以类固醇注射剂注射；疼痛严重者，予以非甾体抗炎药。

图7-3-12　夹板治疗

2.手术治疗

当保守治疗无效时考虑手术治疗。主要为松弛A1滑车。小儿拇长屈肌结节可通过手术纠正。