骨关节运动医学局部注射疗法

发布时间：2023-06-06　　浏览次数：139 次　　 　　

随着全民健身的广泛开展，运动锻炼已经成为人们生活的重要组成部分，各种运动损伤也日益增多。运动损伤大多是小创伤和劳损性微细损伤，大多需要非手术保守治疗。多年的临床实践已证实局部注射疗法是治疗运动创伤的重要的有效方法之一。

局部注射疗法主要作用于局部，全身副作用小，疗效显著，起效快，而且，随着新药物的不断出现，局部注射治疗已发展到可根据不同的伤病选择有针对性的药物进行注射，如采用玻璃酸钠局部注射到退变的关节中即可收到很好的疗效。因此，在肌肉、肌腱、韧带和一些关节运动创伤治疗中，局部注射疗法突显其优越性，成为运动医学工作者常用的治疗方法。局部注射疗法是骨科和运动医学保守治疗的重要方法之一，主要适用于肌肉、肌腱、韧带、滑膜和一些关节伤病的治疗。正确使用局部注射疗法治疗软组织伤病起效迅速，疗效好，简便省时，副作用小，且具有诊断意义，在临床上被广泛应用。合理运用局部注射治疗手段，能达到很好的治疗目的，一些常见的骨关节疾病与运动损伤，如肌肉劳损、筋膜炎、腱病、止点末端病、滑囊炎、创伤性关节炎、小关节损伤等，通过局部注射治疗，不但可以减轻患者经济负担，并且可以避免动辄手术治疗的过度医疗，避免医疗资源的浪费。目前由于手术技术的进步，一些年轻临床医务人员偏重手术，忽视这种传统廉价的治疗方法，对注射药物认识不足，局部注射方法掌握不当，或误用或滥用局部注射药物，或适应症选择不当，或药物组合选择不对症，或多次、大量注射引发副作用，或注射部位和层次不恰当、不准确导致疗效不佳。

在膝关节、腕关节、踝关节、脊柱关节等关节腔内行注射疗法时，存在无菌技术的把握、不良反应的处理、副反应的措施等安全问题，这需要广大医务工作者积累丰富的注射经验，防止术后并发症并辅以适当的术后操作及康复，这才能将局部注射疗法发挥到最佳的治疗效果。

图示为：脊柱关节注射。

一、局部注射无菌技术

无菌技术是避免局部注射术后发生感染的重要预防措施，局部注射术通常在门诊或病房治疗室内进行。每次注射前应用紫外线对治疗室进行消毒，对医生的无菌操作要求特别严格。

为防止感染，在注射操作前应注意如下事项:

(1)脱下手表和首饰;

(2)若注射局部体毛较多，应于注射前备皮;

(3)使用清洁剂清洗穿刺部位，用毛巾纸擦干;

(4)检查注射器及针头的包装是否完整，是否在有效期内;

(5)在完全抽完注射液后更换注射器针头;

(6)注射处皮肤在标记并消毒后不能再次触碰或污染;

(7)不能用手指引导穿刺，应穿戴无菌手套操作;

(8)关节内注射时应检查抽吸物是否有感染倾向，疑有感染时不能局部注射;

(9)潮湿的手指可增加感染的风险，因此在注射之前必须保持手指干燥;

(10)应穿戴一次性无菌手套，不允许使用擦洗过的和穿过的无菌手套再次注射。

二、局部注射后的近期不良反应

局部注射术存在一定风险，这些风险应告知患者或采用妥善的预防措施，否则将会带来严重后果。局部注射治疗近期不良反应有:(1)急性过敏反应;(2)副反应;(3)晕厥;(4)其他不良反应。

1.急性过敏反应

这是局部注射最可怕、最严重的并发症，非常罕见，过敏反应常见于对注射药物高度过敏的病人，一般在给药后几分钟内出现，并可能发生循环衰竭、心跳骤停或死亡。临床上，全身急性过敏反应以喉头水肿，支气管痉挛以及休克为主要特征。表1-3-1为常见急性过敏的临床表现。全身急性过敏反应及早发现并立即给予肾上腺素1ml(1:1000)皮下或肌肉注射，开放气道后心肺复苏抢救治疗。

症状	体征
精神紧张	皮肤发红、苍白或发绀
皮肤发痒	荨麻疹
恐惧感	喉头水肿、哮喘、血管性水肿
晕厥或意识模糊	心动过速
恶心、呕吐、腹泻	低血压或毛细血管低灌注
腹痛或者背痛	痉挛
鼻炎或结膜炎	呼吸抑制、支气管痉挛、严重呼吸困难

表一：急性过敏反应的部分症状和体征

2.副反应

封闭用药包括局麻药品和糖皮质激素。局麻药品的毒性作用常因用药剂量过大或短时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而引起。当不小心把药物注射入血管内时，痉挛和心血管性虚脱就会很快发生。因此应避免误穿入血管内或把握好用药剂量的大小可有效避免毒性反应发生。而糖皮质激素的副反应主要是由于代谢紊乱而引起。

当局麻药物中毒时，患者主要表现为中枢神经系统的兴奋和随之的抑制，或心脏毒性表现)。糖皮质激素的副反应主要有如下表现:

(1)糖代谢紊乱:促进蛋白质和脂肪转化为糖，使血糖升高，加重胰腺负担或加重糖尿病。

(2)蛋白质代谢紊乱:促进蛋白质分解，而抑制上皮细胞、纤维细胞分解，引起皮肤萎缩纹，肌萎缩、腹壁松弛。

(3)脂肪代谢紊乱:四肢远端脂肪分解加强，然而脸部及颈背部脂肪堆积，发生水牛背或满月脸。

(4)电解质代谢紊乱:钠水潴留，钾钙流失，产生低血氯、骨质疏松等。(5)皮肤改变:如多毛、痤疮等，可产生激素性皮炎，伤口和溃疡的延迟愈合。

(6)精神神经系统:可产生如忧郁、神经过敏、失眠等。

(7)消化系统:可产生消化不良、反酸、嗳气。严重可引起胃或十二指肠的溃疡、穿孔、出血。

(8)内分泌系统:长期使用激素可引起肾上腺萎缩，若骤停可引起肾上腺皮质危象。

(9)免疫系统:应用皮质激素的患者，有时会伴有类风湿关节炎样症状。增加类固醇激素后关节炎不轻反重，并伴有肌痛、骨痛、萎缩或烧灼感。

神经毒性反应		心脏毒性反应
中枢神经	脊髓神经	室性心动过速
惊厥	感觉异常	心脏骤停
眩晕	运动异常	心房扑动

表二 局麻药物的部分毒性作用

3.晕厥

一些患者也许会晕针，不是由于注射药物引起，而是因对注射时的痛苦、紧张或对注射针恐惧的缘故。所以主张注射前应进行必要告知，让患者消除恐惧后，再接受注射。同时操作医生应有意地正确放置针头以便消除患者对其恐惧的心理。

晕厥可能由于两种原因，一是患者对注射时的痛苦的恐惧;一是由于药物的原因。当遇到这类情况时，医生必须区分晕厥不是因为药物副作用而引起的，区别的方法如下:(1)让患者放心后很快恢复;(2)让患者平躺在复苏室休息，通常1分钟内恢复，极少发生大小便失禁;(3)若患者意识丧失，立刻建立呼吸道，并给予35%的氧气。注意:晕厥可能伴随着四肢的短暂抽搐，不要误认为是痉挛。应迅速解除诱发因素(疼痛、刺激物、恐惧)。不仅如此，晕厥很少伴随大小便失禁，意识恢复通常仅需要1分钟左右。

4.其他不良反应

其他有可能在注射后数小时、数天至数周内发生的不良反应如下:

(1)皮下组织萎缩或皮肤色素脱失:皮肤色素脱失发生于使用皮质类固醇的病人，注射部位表浅和深色皮肤患者易发生，也可见于反复注射病人。皮下组织萎缩如足底跖筋膜炎穿刺后足趾脂肪垫萎缩，可给病人带来长期弹响。

(2)注射部位或邻近部位的出血或淤血。

(3)穿刺针碰到神经等造成神经损伤(临床表现为点击样痛)。

(4)糖皮质激素可对软骨造成损伤，因此关节内注射时应谨慎，该类药物可能会引起肌腱强度减弱甚至断裂，应该尽量避免在此区域或肌腱内注射。

(5)感染或败血症有可能发生，但注射区域周围组织肿痛常被误认为感染，实际为穿刺后反应，应该冷敷10~20分钟，通常不需治疗。若疑有感染应找到其他感染证据:如发热、白细胞计数增高及穿刺物培养阳性。

三、严重过敏反应的防治

临床医生在医院或社区里实施穿刺注射治疗时，治疗室必须完备抢救设备及药品，并需有规范的抢救计划和有抢救经验的医护人员。注射治疗前应作穿刺知情同意书并签字。

严重过敏反应为局部注射技术最严重的不良反应，可于几分钟内死亡，因此及早迅速处理极为重要，治疗越晚，死亡率越高。除具备齐全的抢救设备外，治疗的关键在于保持呼吸道通畅及建立有效的血液循环。

患者出现严重过敏反应时可出现临床上休克、低血压、呼吸道肿胀或明确的呼吸困难等，应立即进行抢救:

(1)停止注射。

(2)若无窒息，让患者平躺。

(3)维持呼吸道通畅。

(4)给500ug肾上腺素(0.5ml1:1000)肌肉注射。

(5)需要时给面罩吸氧。

(6)需要时给予心肺复苏。

(7)需要时给予氢化可的松。

(8)若过敏反应发生在社区里，需要尽快将患者送到就近医院抢救。

四、不良反应的预防

临床医生必须做好预防不良反应的准备，具体如下:

(1)询问患者是否有过敏史，尤其局麻药过敏史，如:拔牙时麻醉的过敏反应。

(2)若不确定，注射生理盐水稀释过的糖皮质激素。

(3)患者平躺后再进行注射。

(4)控制局麻药物的总量。

(5)注药前应回抽，避免将药物注入血管内。

(6)要求患者注射后休息30分钟方能离开。

过敏反应通常在注射后5~10分钟内突发，仅需10~30分钟全身反应便急剧恶化。偶尔，会有几小时后才表现副反应。因此我们建议注射后留院观察30分钟。

五、预防性用药

常用药物为肾上腺素，肾上腺素可通过影响α和β受体缓解过敏反应的症状。它缓解外周毛细血管舒张，减少浮肿及引起支气管扩张，可使心肌细胞收缩并抑制更多递质释放。

社区和家庭里的预防用药剂量为300mg肾上腺素。如果患者仍持续恶化，可按剂量注射5分钟后再次注射1支。但注意勿过量。建议使用药典上推荐的使用的剂量，以避免严重事故的发生。