脊柱疾病最严重的并发症——脊髓损伤

发布时间：2023-11-19　　浏览次数：742 次　　　　

脊柱疾病最严重的并发症——脊髓损伤

脊髓损伤会导致患者的感觉、运动障碍甚至消失。胸、腰段的损伤会导致下肢感觉和运动的障碍甚至消失，称为截瘫；颈段的损伤双上肢也会有神经功能障碍，为四肢瘫痪。脊髓损伤好发于中下颈椎和胸腰交界处，多是因为交通事故、坠落伤、摔伤、严重外伤等，胸椎一下损伤多发于坠落伤。脊髓损伤是一宗严重的致残性损伤，严重影响患者的生活质量，对患者家庭也是极大的负担，对社会带来巨大的经济负担。

解剖

脊髓位于椎管内,上端平枕骨大孔处,与延髓相连接,下端在成人平第一腰椎体下缘,脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾神经，由腰2至腰5，骶1至骶5及尾节发出的共10对神经根组成，全长42-45cm,最宽处横径为1-1.2cm,脊髓呈前后稍扁的圆柱形,全长粗细不等。椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶椎的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨折导致椎体移位或碎骨片突入椎管、椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，都会损伤椎管，压迫或损伤其内部脊髓以及马尾神经而引起一系列症状。不同椎体对应的脊髓不同，神经根的对应的引动功能和感觉也不同（详见下表）。

水平	运动功能	感觉	反射
C3	面肌、部分颈肌
C4	胸肌、部分颈肌
C5	三角肌（肩外展）肱二头肌、肱肌（屈肘）	上臂外侧前臂近端外侧	肱二头肌反射
C6	桡侧腕伸肌、肱桡肌	拇指掌侧指尖	肱桡肌反射
C7	指伸肌、肱三头肌（伸肘）屈腕、前臂旋前	中指指尖掌侧	肱三头肌反射
C8	第四指深屈肌	小指尖掌侧
T1	手内在肌、第一骨间背侧肌	上臂内侧
T4	第四肋间和椎旁肌肉	乳头区
T10	第十肋间、椎旁肌和腹肌	脐
L1	轻度髋关节屈曲	大腿近端后方
L2	髋内收和屈曲	大腿中段前方
L3	股四头肌（伸膝）	髌骨下区域	膝腱反射
L4	胫前肌（踝背屈）腘绳肌内侧	小腿内侧、内踝近端	膝腱反射
L5	踇长伸肌（踇趾伸）和髋内收、腘肌外侧、腓骨肌以及其他趾伸肌	踇趾背侧
S1	踇长屈肌（踇趾屈曲）和髋伸直、其他踝关节跖屈肌	足外侧边缘	跟腱反射

病理生理学

脊髓震荡：损伤较轻，无器质性改变，神经功能可逆。脊髓损伤的一过性功能障碍。脊髓发生强烈震荡后发生的超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，但是神经细胞结构正常，无形态学改变。

不完全性脊髓损伤：根据神经纤维保留的多少，分轻重差别。

脊髓损伤节段以下发生部分感觉运动功能障碍。伤后3小时灰质内出血较少，白质无改变。伤后6-10小时，出血灶扩大，神经组织水肿，24-48小时以后逐渐消退。轻者保留大部分神经纤维，仅有中心小部分坏死灶，重者保留少量神经纤维，脊髓中心可出现大量坏死灶、坏死软化灶，多被胶质或者瘢痕代替。

完全性脊髓损伤：呈进行性加重，晚期会出现脊髓由胶质组织代替，也可能会出现脊髓完全断裂。完全性脊髓损伤会导致感觉运动功能完全丧失。伤后3小时脊髓灰质内多灶性出些，白质尚且正常；6小时灰质内出血增多，白质水肿；12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变，会之内神经细胞退变坏死，白质中神经轴索开始退变；24小时灰质中心出现坏死，白质中多出轴索退变；48小时灰质中心软化，白质退变。整个过程，从中心出血支全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围的脊髓坏死，可长达2-3cm。

临床表现——要注意脊髓与神经根和椎体的关系

脊髓震荡损伤平面以下的感觉、运动和反射完全或部分消失，数小时至数天，感觉运动开始恢复，无任何神经系统后遗症。
不完全性脊髓损伤损伤平面以下仍有某些感觉和运动功能，总共有4种类型：
前脊髓综合征不完全性脊髓损伤预后最差。颈脊髓前方受压严重，可引起脊髓前中央动脉闭塞，导致四肢瘫痪，下肢瘫痪程度重于上肢瘫痪程度，下肢及会阴仍保持位置觉和深感觉，部分还保留有浅感觉。
后脊髓综合征脊髓受损平面下运动功能、痛温觉、触觉存在，深感觉全部或部分消失。
脊髓中央管周围综合征颈椎过伸性损伤最常见。颈锥管发生急剧性容积减小，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束收到损伤。损伤平面一下的四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离。
脊髓半切综合征又名 Brown-Séquard综合征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失
完全性脊髓损伤脊髓实质完全性横贯行损害，脊髓损伤平面以下最低位骶段的感觉运动功能完全丧失，包括肛周感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，成为脊髓休克期。2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性锥体束正。胸段表现为截瘫，颈段变现为四肢瘫。上颈椎损伤为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤上肢为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。
脊髓圆锥损伤 T12和C1骨折可发生脊髓圆锥损伤。会阴部皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失，二便不能控制和性功能障碍，下肢感觉运动无障碍。
马尾神经损伤马尾损伤一般不会出现完全性损伤，多表现为损伤平面一下弛缓性瘫痪感觉、运动、习惯功能、括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性的锥体束征。

脊髓损伤程度评估

是用来评价脊髓损伤后的转归和治疗效果的指标

美国脊髓损伤ASIA分级

A级：属于完全性损伤，损伤平面以下感觉及运动完全丧失；

B级：属于不完全性损伤，损伤平面以下感觉部分保留，运动完全丧失；

C级：属于不完全性损伤，损伤平面以下一半以上关键肌肌力小于3级，腿无法离开床面；

D级：属于不完全性损伤，损伤平面以下一半以上关键肌肌力大于或等于3级；

E级：感觉、运动完全正常。

检查

影像学检查:X线和CT比较常用，读片可以看到具体部位的骨折和脱位。经间盘和韧带的损伤，X线和CT可能不能表现明显异常，称之为无效射线检查异常的脊髓损伤。颈椎外伤常常发生。MRI可以很好的观察到脊髓损害，并可以了解脊髓受压程度、脊髓损坏程度和萎缩情况。

电生理检查:SEP和MEP可以观察脊髓的功能情况，前者是感觉通道功能，后者是锥体束运动通道功能，完全性截瘫二者不能引出。

并发症

呼吸衰竭常发生于颈脊髓损伤患者。颈脊髓损伤患者会存在肋间肌麻痹影响胸式呼吸，所以应该观测由隔肌收缩主导的腹式呼吸。颈1、2损伤患者常常当场死亡，颈3、4影响到膈神经中枢，也常见于早期的呼吸衰竭。颈4、5因为损伤后脊髓水肿的蔓延，也会波及到中枢而引起呼吸功能障碍。
窒息和呼吸道感染多发生于长期卧床患者以及呼吸功能障碍，气道排除物受阻，易出现窒息和坠积性肺炎。
泌尿系感染及结石因为括约肌功能丧失，患者会有尿潴留以及长期留置导尿管，容易发生感染和结石。
体温失调常见于颈脊髓损伤，自主神经系统紊乱，损伤平面以下无汗，患者丧失了对温度的调节和适应能力。
压疮多发生于长期卧床患者,皮肤长时间受压引起神经营养性病变，皮肤出现坏死。
肠梗阻多发生于卧床患者。

治疗方法

目前临床上提出了在其合理治疗脊髓损伤的观点给，主要内容包括将枪急救，通常脊髓损伤后6小时内时抢救的黄金时期。早期入院治疗，早期接入正规的临床及康复治疗，稳定脊柱、马尾损伤修复及其他等举措促进脊髓功能的恢复。

非手术治疗

6小时内为急性期，24小时是关键期，应尽早积极治疗。

药物治疗：糖皮质激素可以缓解脊髓水肿，改善脊髓血流量，预防脊髓缺血家中，加重，预防神经纤维变形。损伤后8小时内常用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，30mg/kg15分钟内静注完休息45分钟，余下23小时5.4mg/(kg·h)的剂量持续静滴。

高压氧治疗：减轻脊髓的水肿，拮抗和抑制自由基，加速组织修复，促进细胞和毛细血管的再生，促进神经细胞再生和功能恢复。

其他：自由基清除剂、改善微循环、营养神经、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等。

手术治疗

常用手术有椎板切开脊髓减压术、复位内固定术、前路重建内固定手术以及截骨矫形术

手术可以解决对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，无法修复已经损伤的脊髓。

手术原则：脊柱骨折复位，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。

手术指征：①脊柱骨折复位不满意，脊柱仍不稳定或者有不稳定因素②影像学显示有碎骨篇突入椎管并压迫脊髓③脊柱骨折脱位有关节突交锁④椎管内活动性出血，截瘫平面不断上升。

康复治疗

耐心的心理治疗，鼓励患者。树立信心。作业治疗，养成良好的生活习惯，练习排泄等预防并发症。进行物理治疗包括电刺激、超短波理疗等疗法。多种功能位置的运动包括良肢体位的摆放、关节被动训练、肢体平衡训练、翻身训练、坐位平衡训练、步行功能训练、采用支局辅助性训练、性功能训练等。

该病为致残性疾病，康复治疗是长期的甚至终生的，因此康复治疗、康复回归是一项长期而艰巨的任务。