强直性脊柱炎的临床关键点
发布时间：2023-09-23 浏览次数：31 次
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) 是临床常见的慢性炎症性自身免疫性疾病，好发于20~30岁男性，以骶髂关节炎、脊柱炎、肌腱端炎为主要特点，进行性脊柱运动受限甚至畸形，对眼睛、肺脏、肠道等关节外组织亦可造成不同程度损伤。遗传、环境与免疫因素在本病的发病中起重要作用。
强直性脊柱炎发病隐袭。患者早期主要表现为厌食、低热、乏力、消瘦、贫血等，逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。
24%~75%的强直性脊柱炎患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。
强直性脊柱炎的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。
(1)骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系统体征。强直性脊柱炎下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶骼关节或将其伸展可引起疼痛。有时只有骶骼关节炎的 X 线表现而无症状和体征。
(2)腰椎：下腰痛和活动受限多为腰椎受累和骶骼关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。
(3)胸椎：腰椎受累后波及胸椎。可有胸背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低 50% 以上。
(4)颈椎早期改变：可为颈椎炎由腰胸椎病变上行而来。可发生颈胸椎后凸畸形，头常固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。
(5)后期脊柱改变：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形,髋和膝关节屈曲挛缩是 AS 后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失。但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X 线不易发现骨折位置，需特殊体位检查。
(6)周围关节：周围关节受累率为肩和髖关节 40%、膝关节 15%、距小腿关节 10%，腕关节和足各关节 5%，极少累及手。肩和髓关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，软骨退行性病变，关节周围结构纤维化，关节强直。
关节外病变
(1)心脏病变：脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者心脏病变常见。表现主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。
(2)眼部病变：结膜炎和虹膜炎的发病率可达 25%，眼部侵犯在周围关节病者较常见。病程较长，发生虹膜炎的机会越多。
(3)肺部病变：肺部纤维化是 AS 的后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。
(7)神经系统病变：AS 后期可发生马尾受侵犯，表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。第一，骶髂关节炎。骶髂关节是强直性脊柱炎的一种病理表现之一。也是最早期的一种原理，主要是包括软骨下的肉芽组织形成，所以，当出现骶髂关节炎的症状时，一定要多加注意，及时的到医院进行治疗，以免病情不断恶化，并且逐渐的侵蚀骨骼和软骨，慢慢的软骨会不断的退化，最终发生骨性强直。
第二，滑膜增生。强直性脊柱炎的另一个病理是滑膜增生，主要是一些浸润和血管方面的形成，但是，没有类风湿关节炎的常见的滑膜增生的现象，有时也会出现一些，纤维原沉积和溃疡的形成。主要是针对一些软骨的下肉芽组织增生。然后会引起一些男骨质破坏。这是一种非常严重的病症，所以平时应该进行及时的治疗，不要延误最佳的治疗时间，以免威胁自己的生命安全。
第三，肌腱端炎。肌腱端炎也是，强直性脊柱炎的一种病理的表现之一，也是病理的一种标志。肌腱端炎主要是依附在一些骨骼方面而发生一些炎症。慢慢的也会氧化为一种脊椎或者是骨盆的周围，最终可能导致一些骨骼骨化。这种病情的发展趋向，主要是由软骨开始。由内向外的不断扩展恶化。部分强直性脊柱炎患者可能出现，正细胞低色素性贫血和白细胞增多。多数病人在活动期血沉增快，尿常规检查一般正常，当肾脏发生淀粉样变性时，可出现蛋白尿。
目前已知与强直性脊柱炎有密切关系的是HLA-B27等位基因，虽然有90%左右的患者HLA-B27检测结果为阳性，但是无诊断特异性，因为有些正常人的HLA-B27也可能呈阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除有强直性脊柱炎的可能。对于早期患者，临床症状和体征表现不典型的，影像检查结果有疑问者，也可以做HLA-B27检测，有助于早期诊断。
强直性脊柱炎多累及中轴关节。骶髂关节X线平片、CT和MRI可见骶髂关节软骨下骨缘模糊，关节间隙狭窄，关节骨面破坏呈锯齿状，晚期可见关节间隙消失，骨性强直等。脊柱关节的影像学可表现为椎体骨质疏松和方形变，椎小关节骨面模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的固化型骨桥，称之为“竹节样脊柱”。
CT较X线平片敏感，可显示X线平片难以发现的早期软骨下骨侵蚀和囊变。MRI则较CT更为敏感，可在无任何骨质改变的情况下发现滑膜、肌腱的炎症水肿以及浸润，还能发现软骨的病变。
少数患者可能有IgG、IgA和IgM增加，血清补体C3和C4也常表现为增高，血清类风湿因子为阴性。
AS 病情活动期可有血沉增快、C-反应蛋白增加，血小板增多，轻度贫血；95% 的 AS 患者HLA-B27 阳性，HLA-B27 阳性者仅有 5%～20% 是 AS患者，故患者仅有 HLA-B27 阳性并不能确诊 AS。部分 AS 患者 IgA 升高；类风湿因子和抗核抗体多为阴性。骶髂关节炎是 AS 最早的 X 线征象，病变多为双侧对称性，表现为关节面锯齿样破坏和邻近骨的硬化。骶髂关节 X 线分期：0 级，正常骶髂关节；1 级，可疑或极轻微骶髂关节炎；2 级，轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；3 级，中度或进展性骶髂关节炎，伴有近关节区硬化、关节间隙变窄 /增宽、骨质破坏或部分强直；4 级，严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。X 现出现双侧 2级以上，单侧 3 级骶髂关节改变可确诊 AS。
1.强直性脊柱炎的髋关节受累和股骨头无菌性坏死
3.强直性脊柱炎与腰间盘脱出症引起的腰痛有何区别？强直性脊柱炎主要表现为炎性下腰痛，而腰间盘脱出症为机械性下腰痛。它们之间的区别有以下几点：(1)强直性脊柱炎发病年龄多在20~30岁，而腰间盘脱出症任何年龄均可发病；(2)强直性脊柱炎起病较慢，早期症状较轻，病人易忽视，故病程常长于3个月，而腰间盘脱出症起病较急，症状持续时间较短；(3)强直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜间加重，而腰间盘脱出症无晨僵，下腰痛在活动后加重。(4)强直性脊柱炎病人有“4”字征阳性及骶髂关节压痛，而腰间盘脱出症病人则有直腿抬高试验和加强试验阳性。
4.强直性脊柱炎和类风湿关节炎
(1)强直性脊柱炎有明显的种族性，印第安人发病率是最高的，其次是白种人；黄种人低于白种人，而黑人的发病率是最低的。类风湿关节炎则无种族性，在世界范围内各人种患病率均类似。
(2)强直性脊柱炎以男性多发，发病高峰在20~30岁；而类风湿关节炎以女性多发，发病高峰在40~50岁。
(3)强直性脊柱炎无一例外地有骶髂关节炎，类风湿关节炎则很少有骶髂关节的受累。
(4)强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累，而类风湿关节炎脊柱受累时只侵犯颈椎。(5)外周关节病变在强直性脊柱炎以四肢大关节受累为主、非对称性的少关节炎；而类风湿关节炎则为四肢大小关节均可受累、对称性的多关节炎。
(6)强直性脊柱炎无类风湿结节，类风湿关节炎病人可有。
(7)强直性脊柱炎的血清类风湿因子不高于正常人群的阳性率，而类风湿关节炎病人的类风湿因子阳性率为60%~90%。
(8)强直性脊柱炎有家族遗传倾向，90%以上的HLA-B27阳性，而类风湿关节炎的遗传倾向远不如强直性脊柱炎明显，HLA-B27的阳性率与正常人群相同，并与HLA-DR4相关。
(9)病理学上，强直性脊柱炎主要为肌腱端炎，而类风湿关节炎为炎症性滑膜炎。所以，可以肯定强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一个病。
强直性脊柱炎早期患者脊柱后凸 <20° 时，多数为进展期，治疗以非手术治疗为主。药物治疗同时应用物理疗法，卧硬板床，取仰卧位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和颈椎时，应停止用枕头。站立时佩戴支具，主要目的是维持脊柱的最佳位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。
当脊柱后凸达 20°~40°时，在上述非手术治疗的同时再增加脊柱后凸的牵引按摩治疗，釆用 JQ-I 型脊柱牵引机行牵引治疗，牵引力从 30kg 开始，根据患者耐受情况逐渐增加至与患者体重相等的重量。
持续牵引 3-6 分钟，间隔 2-3 分钟后再次反复牵引，每日牵引 30 分钟，10 日为 1 疗程，可连续进行 2-3 个疗程。
同时辅以手法按摩，按摩原理是通过脊柱纵向延伸，使力线沿着椎体分别向上下端传递，从而达到松弛韧带肌肉、改变关节突关节细微结构、调整脊柱纵向轴线的目的，以期获得最大限度改善脊柱后凸畸形的效果。
目前AS药物治疗以非甾体抗炎药、肿瘤坏死因子-α拮抗剂、缓解病情抗风湿药为主，但尚无标准的达标治疗及维持缓解方案。
在AS急慢性病程中，NASIDs能减轻患者关节疼痛及僵硬感，增加关节活动度。2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟更新的AS管理推荐意见中将其列为治疗早期AS的一线药物，即建议患者在使用肿瘤坏死因子-α拮抗剂之前需要尝试至少2种NSAIDs。在临床使用中，为规避药物副作用，用药时需结合患者肝肾功能、胃肠道及心血管疾病基础病史，个体化选择药物。2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟同时在更新意见中指出：将TNF-α拮抗剂的使用范围扩大，符合中轴型脊柱关节炎患者(包括AS)均可使用TNF-α拮抗剂，即使患者不符合放射学分类标准，若磁共振成像提示骶髂关节炎者也可使用。并提出2种NSAIDs规范治疗4周后无效的患者需尽早使用TNF-α拮抗剂治疗。TNF-α拮抗剂起效迅速，疗效显著，对于缓解AS患者的急性炎症，降低急性时相反应物，改善关节功能具有明显的疗效。
柳氮磺胺吡啶是传统的AS治疗药物，在临床应用广泛。该药治疗外周关节症状已受到国际认可，而对中轴关节病变的作用仍存在较大争议。
沙利度胺能抑制单核细胞产生TNF-α，在临床上已显示出对AS患者的良好治疗作用。
来氟米特亦能改善AS患者腰背痛、晨僵时间，使疼痛关节数减少及BASDAI、BASFI 、ESR、CRP下降。但对骶髂关节CT无明显影响。因来氟米特胃肠道反应发生率低，患者易耐受，故对磺胺过敏、对柳氮磺胺吡啶不能耐受或疗效不佳的AS患者，来氟米特是较好的选择。
雷公藤多苷对强直性脊柱炎治疗的优势不明显，仍需高质量的临床试验研究进一步验证其的临床疗效和安全性。
对病变局限在骶髂关节，虽经保守治疗数年仍出现长期疼痛的病例,可采用此术。
强直性脊柱炎患者在中晚期往往出现驼背畸形，严重者不仅从心理上给患者带来巨大的痛苦，而且可以造成终身残疾。因此，许多患者为了改善生活质量，解决驼背畸形带来的痛苦，需要进行脊柱截骨术。
(1)驼背畸形严重,使用非手术疗法治疗如牵引、支架等方法已不能矫正。(3)两髋应无严重屈曲畸形，如两髋已有严重屈曲畸形者，应先纠正屈髋畸形(4)年龄在45岁以下，因年龄大者多不能耐受此种手术，容易发生大血管或神经合并症。
第一，急性期应注意休息保证睡眠，加强营养，多食用新鲜蔬果、牛奶、瘦肉等。疼痛缓解后要适当开始活动及锻炼。日常生活中首先应注意保持适当的姿势，包括站、坐、行和睡。站立时尽可能保持挺胸、收腹和双眼平视的姿势；坐时应保持胸部直立位，使用硬背椅；行走时保持直立状态，尽可能保持脊柱垂直，另外穿合适的鞋也可以减轻活动对脊柱的冲击；睡低枕或无枕的硬板床，多取仰卧位。
第二，应注意避免一些可能导致脊柱弯曲的姿势和体位。如长时间懒散地坐在椅子或斜靠在桌旁，频繁的弯腰、屈背，睡很软的床垫，使用高枕，手提重物，使用护腰围套式支架，或长时间一种姿势不动等。应该经常改变体位，有规律地进行伸展运动。运动前应充分热身，避免损伤。
第三，针对疼痛发僵部位进行功能锻炼，注意循序渐进，逐渐增加锻炼强度，以不增加关节疼痛为适度。主要以腰部、颈部、髋部为重点，每天坚持两次锻炼，每次30-40分钟。游泳和水中运动是非常好的全身锻炼。另外，还可以做深呼吸练习和扩胸运动，以维持胸廓活动度。应建议患者戒烟，因为吸烟除可增加呼吸道发生率外，还会使强直性脊柱炎加重。
第四，患者应按医嘱正确服药，切勿随意停药，以防止复发。同时，注意观察药物的不良反应。可以选择在饭后服药，宜多饮水，要保持良好的个人卫生，避免去人多空气不流通的场所，戴口罩预防交叉感染等。还应按时定期复诊，随时观察疾病进展、药物疗效并预防不良反应。
安康市中医医院官方微信
