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拇外翻的诊治及预防

发布时间:2020-04-17  浏览次数:2033 次     

    拇外翻的诊治及预防

        

         拇外翻是指足拇趾偏离中线,向外倾斜大于正常生理性拇外翻角度,俗称为“大脚骨”或“大觚拐”。可在拇趾跖趾关节内侧骨性凸起处形成疼痛性滑囊即拇囊炎,经常伴有其余足趾的畸形和前足痛等症状,如锤状趾、疼痛性胼胝、跖趾关节脱位、小趾内翻等。


病 因
总的来说,拇外翻的发生有内因和外因两大方面因素。其中,遗传是拇外翻发病的重要因素,50% 以上患者有阳性家族史。穿鞋,尤其是穿过于窄小、高跟的鞋是引起成人拇外翻的重要外部原因。足结构异常的因素也不可忽视 :如跖趾关节形态又圆又小、第一跖骨头关节面向外侧偏移、第一跖骨内收等均为拇外翻的发病因素。其他原因 :如第一跖趾关节类风湿关节炎、痛风等,第一跖趾关节及其附近跖骨、趾骨的畸形愈合,第二趾切除后,神经肌肉性病变致肌力不平衡等也是该病的发病因素。也有学者认为平足和内侧跖楔关节不稳定与拇外翻的发生有关。
病理变化

随着拇外翻病情进展,第一跖骨内收,跖骨头向内移位,而籽骨在其包围的肌腱、韧带牵拉下维持原位,使其相对于跖骨头向外发生移位。跖骨头跖侧骨嵴被磨平,籽骨失去跖趾关节在伸屈运动中的滑车作用,籽骨的外移将会牵拉拇趾近节趾骨发生旋转。拇展肌腱被拉长并移位于拇趾的跖侧,而拇长伸、屈肌腱产生弓弦样作用牵拉拇趾使外翻进一步加重,内侧关节囊和侧副韧带被牵拉变长。跖骨头向内侧突出与外侧鞋面的摩擦形成拇囊,甚至局部红肿形成拇囊炎与胼胝体。拇内侧皮神经在压力和摩擦下可发生神经炎,引发疼痛和拇趾的感觉异常,第一跖趾关节外侧关节囊和韧带等结构挛缩。


拇外翻后,若足负重时第一跖骨背伸过度,第一跖骨负重压力减少,第二、三跖骨头负重压力增加,原来的负重横弓塌陷甚至消失,可出现第二和(或)第三跖骨头下疼痛与胼胝。严重的拇外翻对第二趾产生挤压,可引起第二趾锤状趾、交叉趾等畸形。

诊断和评估
拇外翻患者通常表现为内侧骨突的疼痛,患者也有其他部位的疼痛,比如第一跖趾关节的疼痛、锤状趾引起的疼痛、足部负重异常(转移性跖痛)等引起的疼痛。穿鞋摩擦引起的皮损也是常见的疼痛原因。治疗方案的制订需要根据患者的症状、条件、诉求和禁忌做调整。

查体包括评估站立时的力线、仔细观察足部有无皮损或者肼胝。问诊或者触诊的时候要留意局部区域的压痛。关节活动度、僵硬程度都需要评估,看是否能被动矫正畸形。检查跖趾关节背伸跖屈活动度时,需要尽可能复位第一跖趾关节。还要记得检查每个患者的神经血管情况。拇外翻的病因也需要留意,检查患者是否有第一跖跗关节的活动度过大、平足、广泛的韧带松弛、跟腱挛缩、感染性骨骨关节病以及神经肌肉病变。

影像学资料需要拍双足负重位片。可以在正位片上测量跖骨间角、拇外翻角、远端跖骨关节面角。然后和健侧对比,评价畸形的轻中重程度(表2)。对第一跖趾关节关节炎的程度,以及籽骨与跖骨头籽骨嵴的关系也要进行评估。


图示:负重正位片上拇外翻相关的角度测量。HVA(hallux valgus angle) 拇外翻角,IMA(intermeta-tarsal angle)第一二跖骨间角。


表2

拇外翻的矫正手术,需要考虑第一跖趾关节关节面是否匹配。匹配的跖趾关节,第一跖骨头和近节趾骨是同心圆的关系。不匹配的跖趾关节相对于跖骨,近节趾骨向外侧半脱位。大多数拇外翻患者是跖趾关节不匹配的畸形。


图示:足负重正位片,图A和图B分别是跖趾关节匹配和不匹配的拇外翻畸形,不匹配的关节近节趾骨有向外侧的半脱位。

虽然关于第一跖跗关节不稳定的定义仍然存在争议,但是在临床工作中,首先肯定需要评估第一跖跗关节不稳定情况。有一些专门用来测量矢状面运动的装置,也有一项用动态透视影像装置分析第一序列矢状面运动的研究发现,拇外翻的患者在步态中第一跖跗关节的最大活动度增加了。


非手术治疗

患者的健康教育和穿鞋方式调整是拇外翻非手术治疗的主要方式,患者应该充分了解调整穿鞋方式的重要性。合适的鞋可以减轻拇外翻的症状,建议穿宽头的鞋来适应变宽的前足;避免穿高后跟的鞋,这样可以减轻步态中前足的受力。拇外翻支具、脚趾分开器和衬垫可以一定程度避免内侧骨突的摩擦挤压。矫形鞋垫或者其他鞋内的矫形器可能对转移性跖骨痛有一定的治疗作用,但这些治疗转移性跖痛的鞋垫可能对于拇外翻畸形相关症状的缓解并没有直接的作用。

手术治疗
拇外翻手术方式繁多,但是记住以下几条原则,可以化繁为简,方便重建方法的选择。

首先,根据是否存在跖趾关节关节炎,而考虑是否行第一跖趾关节融合术。

其次,应注意拇外翻畸形跖趾关节是否是匹配的。如果是匹配的跖趾关节,手术时就应该避免破坏跖趾关节的匹配性,例如,关节外的矫形手术就第一跖趾关节的重建手术更合适;而对于不匹配的关节,则需要矫正第一跖趾关节的对线,比如改良的McBride手术就是很好的选择。

第三个外翻手术的原则是,畸形越重,越需要靠近跖骨近端手术。对于一些轻度的畸形,远端软组织的松解或者远端的截骨就足够了;对于重度的畸形,手术常常涉及第一跖骨跖骨干的截骨,并结合远端软组织的松解;对于重度的拇外翻,需要跖骨近端的截骨或者跖楔关节的融合。当然,这个原则也有一个例外,对于有严重的关节炎的畸形,跖趾关节融合术是一个非常有效的方法。

尽管手术方式选择很多,但是有一些细节却对于获得并保持好的手术效果至关重要。首先,要注意对籽骨的复位,籽骨能否获得复位与畸形矫正后的维持或复发有很大关系。拇外翻时,籽骨相对于跖骨籽骨嵴向外侧移位,这种脱位、半脱位的严重程度可以用 Hardy-Clapham分级通过比较内侧籽骨和第一跖骨长轴的关系进行评估。


图示:Hardy和Clapham提出的籽骨脱位、半脱位程度的分级系统,分度分级方法由内侧籽骨位置(图中圆圈)和第一跖骨长轴(图中竖线)的相对位置决定。

研究发现,在早期随访过程中,籽骨脱位的严重程度和术后拇外翻的复发风险显著相关,早期随访时如果发现籽骨位于异常的位置(图中5~7级),其拇外翻复发的风险是籽骨位于正常位置(图中1~4级)的10倍。

对于大部分拇外翻手术,需要松解第一二跖骨间软组织,这样可以获得一个更满意的、持久的拇外翻畸形的矫正效果。松解时需要松解拇收肌肌腱、籽骨悬韧带以及跖趾关节的外侧关节囊,然后复位近节趾骨和跖骨头,以及籽骨和跖骨籽骨嵴的相对位置。软组织松解的手术入路除了传统的第一趾蹼背侧入路,还有第一趾蹼远端从背侧向跖侧的垂直切口入路、从内侧切口经跖趾关节松解外侧软组织的入路,以及关节镜入路。

转移性跖痛的问题越来越受关注,因此如何维持第一跖列的长度而尽量避免转移性跖痛的发生也成为目前的焦点。用弹性固定的悬吊缝合技术(suture suspensory device)或者跖骨近端的开放楔形截骨可以避免跖趾关节融合手术,而近年来这种悬吊缝合的新技术作为治疗轻、中度拇外翻的方法,被认为可以替代跖骨的截骨矫形术。这个新的术式包括远端软组织的松解、缝合悬吊以矫正并维持第一、二跖骨间角。


图示:术前(A)和术后(B)的负重正位片,可见用悬吊缝合技术矫正了拇外翻畸形,并且做了第二跖骨的短缩。

近端的开放楔形截骨可以矫正第一、第二跖骨间角而不用短缩跖骨,和其他近端跖骨矫形术一样,楔形截骨可以避免第一跖跗关节融合。当然,仍然需要外侧松解和内侧紧缩,来矫正第一跖趾关节畸形。目前的研究表明,该术式不仅可以不用短缩,而且可以适当的延长跖骨。能较多延长跖骨也成为 Scarf截骨手术的一个优势。虽然关于能延长多少这方面的文献比较少,但是有报道称可以延长多达10mm。

对于一些拇外翻患者,融合手术是一个首选选择,而且融合手术近年来也受到了新的关注。融合第一跖跗关节和第一跖趾关节都是强有力的矫正拇外翻的手段。许多医生习惯用2~3枚交叉螺钉作为标准的第一跖跗关节融合固定的方法,但是最近基于尸体试验的力学研究发现,锁定钢板的强度比交叉螺钉更强。一个回顾性研究发现,锁定钢板相比于交叉螺钉,患者愈合得更好,能更早完全负重。另一个尸体研究发现,相比于非锁定材料,用锁定钢内板和螺钉融合第一跖跗关节更牢固坚强。

关于远端跖趾关节融合术后,是否还需要行跖骨近端的矫正手术,也有研究进行了探索。研究表明,在一组平均术前拇外翻角33°、跖骨间角13°的病例里,即使单独用跖趾关节的融合术也能获得一个较好的拇外翻畸形的矫正。研究者认为融合后,拇收肌的拉力其实变成了一个对第一跖趾关节复位的力。因为近节趾骨和跖骨头融合之后,拇收肌的拉力起到了一个减小跖骨间角的作用。另一些研究中,发现第一跖趾关节融合结合跖骨近端手术是一个治疗严重拇外翻畸形非常有用的方法。


常见手术并发症的原因及预防原则

1.跖趾关节活动受限

外翻术后跖趾关节活动受限较常见,以跖屈受限为主。主要原因有:①在跖趾关节和(或)其附近的手术操作本身可造成术后关节活动功能下降;②术后造成跖骨背伸,出现跖趾关节活动受限,重者可造成拇僵硬;③患者没有进行早期功能锻炼;④术前关节有退变,合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等,其他如术后感染、瘢痕体质及跖骨头术后缺血坏死等。

预防原则 :①术前应告知患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险 ;术中应仔细操作、施行坚强的固定 ;术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼。②术中若无指征,不可抬高第一跖骨,不可过多地重叠紧缩内侧关节囊,紧缩缝合后应检查关节的活动是否达到正常范围,否则应重新紧缩缝合。③切口关闭前应彻底止血 ;术后冰敷24 小时,可减少渗出与肿胀,有利于关节功能恢复;术后防止感染。

2.畸形矫正不足与复发

畸形纠正不足和畸形复发是拇外翻手术早期常见的并发症。原因如下 ①内侧序列极度不稳的拇外翻患者由于结构的缺陷,无论行何种手术,术后都有复发的可能。②内固定失效,如患者过早、过度下床活动,或因骨质疏松,术后螺钉固定发生松动,造成矫形位置丢失。③术者对患者的病理改变了解得不完全或不准确,手术方式选择不当。

预防原则 :①术者应掌握治疗拇外翻的基本理论知识,术前充分了解患者的病理变化,制订出彻底纠正这些病理变化的手术方案,并根据术中情况及时调整术式,以防术后复发。②正确掌握手术适应证,对严重骨质疏松者不选择钢板螺钉内固定 ;对一般骨质疏松患者,术中应检查螺钉固定是否牢靠,否则应及时增加克氏针固定,以防术后发生固定松动,导致矫形位置丢失,畸形复发。③术后使用绷带固定拇趾于正常的生理位置,对手术结束时拇趾不能自行维持在矫正位置者可行矫枉过正固定 2 周。

3.拇内翻

拇内翻可以是先天的、自发的或者创伤后引起的,但是最多的还是因为拇外翻的矫枉过正引起的。拇外翻手术中造成拇内翻的原因可能有:过度的松解了外侧软组织、切除了腓侧籽骨、截去太多第一跖骨头的内侧、过度紧缩内侧关节囊,或者在截骨、融合过程中矫枉过正了。典型的拇内翻畸形,是在 McBride手术中切除腓侧籽骨引起,常合并有跖趾关节的过伸和趾间关节的屈曲畸形。

拇内翻的手术治疗:首先,术前仔细评价第一跖趾关节的关节炎程度非常重要。如果存在第一跖趾关节的关节炎,行关节融合手术就是最佳选择。如果没有关节的退行性变,可以考虑保留关节的手术,同样也包括骨与软组织的手术,例如软组织的松解和肌腱的转位。对于矫正非僵硬型的、非关节炎型的拇内翻,伸肌肌腱转位是一个很可靠的手术方式。此外,悬吊缝合也可以用于治疗拇内翻。如果是第一跖骨截骨过度造成的拇内翻畸形,通常除了软组织手术,还需要行骨的手术。第一趾骨近端截骨或者第一跖跗关节融合是可靠有效的选择。也有报道称远端的反Chevron截骨手术也是一个不错的选择。当然骨的矫形手术也还需要结合远端的肌腱、软组织的手术。

预防原则 :①术中截骨矫正 IMA 时,应保留正常生理性 IMA,避免过度矫正。②切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁,也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨,以防拇趾向内侧脱位并发内翻。③术中防止过度紧缩内侧关节囊,造成内翻畸形。④术后防止长期固定拇趾于内翻位,一般年轻患者固定 4 周以内,老年患者固定 2 周左右。

4.第一跖骨头跖骨头坏死

发生原因 :①医源性跖骨头缺血性坏死最常见于外伤、局部应力增加或跖骨远端截骨术后,因截骨本身影响了跖骨头的血运,从而发生跖骨头缺血坏死。②跖骨头外侧软组织的过度松解,也会影响或破坏跖骨头的血供,导致发生缺血性坏死。

预防原则 :①在行跖骨远端截骨治疗拇外翻时,截骨与软组织松解的范围应局限在国外学者反复强调的截骨和外侧软组织松解的安全区域内,以防破坏跖骨头的血运。②使用微型摆锯截骨,在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第一跖背动脉。

5.术后转移性跖痛

拇外翻术后转移性跖骨痛是较为常见的并发症。发生原因 :①术前患足已有横弓塌陷,导致第一跖骨的背伸和外侧跖骨的转移性负重,本就存在着极高的转移性跖骨痛的发生风险。拇外翻术后,由于局部疼痛和截骨后其负重功能的大部分丧失,患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走,加重了外侧跖骨的负重,促使发生转移性跖骨痛。②跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸,是造成转移性跖骨痛的常见原因。术中截骨矫形后若出现跖骨显著短缩,又未采取远端跖骨屈曲固定,可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。此外,跖骨出现背伸拇趾的负重能力减低,外侧跖骨负重增加,也可导致转移性跖骨痛。

预防原则 :①凡术前评估有跖骨背伸者,术中应同时增加跖屈远端的截骨操作,或跖屈远端后进行固定。②对进行跖骨截骨尤其是基底截骨矫形者,应予以坚强的内固定,术后避免过早完全负重。③术中应避免造成跖骨过度短缩和(或)不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。

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