骨质疏松症用药、用量

发布时间：2020-10-12　　浏览次数：2247 次　　 　　

骨质疏松症（OP）是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，可发生于任何年龄，分为原发性OP和继发性OP。其中原发性OP如老年骨质疏松症，继发性OP如糖皮质激素导致的骨质疏松。

老年骨质疏松症即II型骨质疏松症，一般指70岁以后发生的骨质疏松，增龄造成的器官功能减退是其主要因素。糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）是糖皮质激素诱导所致，开始用药的3个月内骨密度下降迅速，6个月可达高峰，并可发生GIOP性骨折，继续用药骨量丢失相对缓慢，其危险因素有糖皮质激素剂量及疗程、种族、性别、年龄及伴随的骨质疏松危险因素等。

老年骨质疏松

老年OP或老年低骨量，伴有骨折高风险的人群，建议补充钙剂和/或维生素D作为基础，与抗老年骨质疏松症药物联用。

（1）双膦酸盐类药物

代表药物：阿仑膦酸、唑来膦酸、伊班膦酸等

老年人推荐：

①骨吸收抑制剂，可抑制破骨细胞功能、降低骨转换率、减少骨吸收、提高骨密度，并能有效降低OP性骨折的风险，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折风险，推荐老年OP作为骨质疏松治疗药物。不推荐过长时间(＞5年)使用，高骨折风险者除外；不会影响骨折愈合，建议老年OP骨折围手术期根据病情酌情考虑使用。

②口服类药物5年，或静脉类药物3年后，需对病情进行评估以确定是否继续用药。

（2）降钙素类药物

代表药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等

老年人推荐：

①骨吸收抑制剂，能减少骨量丢失、增加骨量、减少急性骨丢失、明显缓解骨痛，并减轻椎体骨折发生的风险，可用于老年OP中重度疼痛者，或骨折围手术期。

②有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用时间一般不超过3个月。

（3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

代表药物：雷洛昔芬

老年人推荐：

①骨吸收抑制剂，可抑制骨吸收、增加骨密度，建议用于老年女性OP，可降低椎体骨折风险。

②与深静脉血栓和肺栓塞的风险升高相关，有静脉栓塞病史、血栓高发倾向（长期卧床、肢体制动）及围绝经期潮热症状严重妇女不宜使用。不推荐在骨折急性期使用。

（4）甲状旁腺激素类似物（PTHa）

代表药物：特立帕肽（重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段，rhPTH1-34）

老年人推荐：

①骨形成促进剂，可刺激成骨细胞活性、促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、增加腰椎BMD，并降低椎体和非椎体骨折的发生风险，可用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP；椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP；双膦酸盐类药物假期期间，可根据病情考虑使用PTHa序贯治疗，以维持或增加骨密度。

②推荐停药后，使用其他骨吸收抑制剂序贯治疗，以防骨密度下降及骨折风险增加。使用2年后有形成骨肉瘤的风险，目前说明书规定治疗时间不超过2年。合并畸形性骨炎、有骨骼放射治疗史、肿瘤骨转移或合并高钙血症者，避免使用。

（5）活性维生素D及其类似物

代表药物：α-骨化醇、骨化三醇等

老年人推荐：

①与普通维生素D相比，在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势，并降低跌倒风险。其不需肾脏1α羟化酶羟化就有活性，更适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。明显缺乏维生素D的老年OP，必要时可选普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D及其类似物以抗骨质疏松症。

②慎用于肾结石者，禁用于高钙血症者。

（6）维生素K2类药物

代表药物：四烯甲萘醌

老年人推荐：

①可促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能增加骨量，适于骨折风险较低或肾功能不全的老年OP，可与其他抗骨质疏松药物联用。

②不良反应为胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高。服用华法林者禁用。

此外，伴有慢性肾功能不全4期（肌酐清除率＜35ml/min以上）老年OP，禁用双膦酸盐类药物、甲状旁腺素类似物。肌酐清除率＜35ml/min的老年OP，可在基础用药上，依据病情考虑使用活性维生素D及类似物和维生素K2。

糖皮质激素性骨质疏松

糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）是可逆的，一旦停止使用糖皮质激素，骨密度可增高，骨折风险下降，但较为缓慢，但是否能回到使用前水平仍有争议，但已发生GIOP相关性骨折则不可逆。

（1）吸入性糖皮质激素（ICS）

对骨代谢的影响：

研究显示，长期雾化吸入曲安奈德会致腰椎和股骨骨密度降低。ICS会明显影响生长速度、骨密度（BMD）和最终身高。使用糖皮质激素第1-2年对骨骼的影响最大，且对年纪小的儿童尤甚。但大部分研究表明，ICS治疗哮喘患儿不会实质性增加骨折的风险。

（2）全身性使用GC

对骨代谢的影响：

研究发现，糖皮质激素对BMD的影响呈剂量依赖性与时间依赖性，即糖皮质激素用量越大、用药时间越长，骨质流失越严重。每日高剂量糖皮质激素和累积高剂量糖皮质激素均引起大量骨质流失。

注：

①对GIOP，泼尼松剂量≤2.5mg/d为小剂量，2.5mg/d<泼尼松剂量<7.5mg/d为中等剂量，泼尼松剂量≥7.5mg/d为大剂量，但目前普遍认为糖皮质激素诱导GIOP并无最小安全剂量。

②糖皮质激素一般疗程＜3个月为短期使用，3-6个月为中短期使用，＞6个月为长期使用。

防治GIOP的药物主要有钙剂、维生素D（或活性维生素D及其类似物）、双膦酸盐类药物、特立帕肽、地诺单抗、雷洛昔芬，其中钙剂和维生素D为GIOP的基本用药。

无妊娠可能的女性及男性，对有不宜口服双膦酸盐类药物的情况（如存在合并症、患者的偏好、对口服制剂依从性的考虑）时，药物选择的优先次序为静脉滴注双膦酸盐类药物、特立帕肽、地诺单抗。绝经后女性，若存在上述药物禁忌证，可选用雷洛昔芬，其不宜用于男性或绝经前女性。

注：地诺单抗（地诺塞麦）为核因子κB受体活化因子配体抑制剂，可减少破骨细胞形成、功能和存活，并降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度，同时降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。不良反应有低钙血症、严重感染（上呼吸道感染、肺炎、膀胱炎、皮肤蜂窝组织炎等）、肌肉或骨痛、皮疹、皮肤瘙痒等，长期使用可能会过度抑制骨吸收，出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折。禁用于低钙血症者。