脊柱脊髓损伤的临床特点、诊断与处理原则
发布时间:2021-01-17 浏览次数:3562 次
一、脊柱脊髓损伤的临床特点
二、脊柱脊髓伤的诊断
在当前设备条件下,对任何类型的脊柱骨折的诊断应多无困难。由于磁共振成像的出现,使脊髓损伤与脊髓休克的鉴别已有可能获得解决。但无论如何,临床诊断仍应放在首位。因此,对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查,在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查,这样更有利于诊断的准确性和及时性。
2.意识情况:意识不清者表示颅脑多合并损伤,且危及生命,应优先处理,同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应,并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。
4.脊柱局部:包括局部压痛,双侧骶棘肌紧张度,棘突向后方突出之部位及程度,以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动,以防加重损伤之程度。
5.感觉与运动:应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动作一全面检查,以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等,对每例患者均不应遗漏。6.会阴部和足趾的感觉、运动及反射 对脊髓受累者,尤其是严重型病例,均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留,而肢体的感觉运动基本消失者,也仍属不全性脊髓损伤。因此,对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要,切勿忽视。
二、影像学检查原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MR。
三、脊柱损伤的定位诊断
对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位,尤应注意脊髓受累节段的判定。
二、脊髓受累节段的定位椎骨有外伤存在,与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时,则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此,临床判定脊髓受累平面时,切忌仅凭X线平片来决定,以防片面。现将脊髓受累不同平面的主要症状特点分述于后。
四、脊髓损伤程度的判定
一、一般判定的标准
各家意见不一,国内曾按伤者的运动、感觉及两便功能,依据属部分障碍或完全障碍的程度,分为6级。此种分法虽简单易行,但难以确切反映出患者的致伤程度,有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准,共分五级,即:A级 受损平面以下无感觉及运动功能;B级 受损平面以下有感觉,但无运动功能;C级 有肌肉运动,但无功能;D级 存在有用之运动功能,但不能对抗阻力;E级 运动与感觉基本正常。
亦有人主张将其分为:脊髓完全性损伤,Brown-Sequard综合征,急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央综合征等四大类。
6.刺激足底、足趾有缓慢屈伸者:多系脊髓不完全性损伤。
五、不同损伤平面时的瘫痪特点
从大脑至马尾,不同平面受损其受累范围及特征各异,尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定,现归纳如下表(表2-16-2)。
六、上神经元与下神经元所致瘫痪的鉴别
此外,每位临床医师亦应对上神经元及下神经元受损所表现出的不同瘫痪特征有一明确认识,以便于鉴别(表2-16-3)。
七、脊柱脊髓伤的院前急救及治疗原则
对脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施,即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。开放性脊柱脊髓应首先将其变成闭合性骨折,再按上述原则处理;对有严重合并伤及合并症者,应视危及生命之程度,择严重者而优先处理。
一、院前急救像对任何骨折的急救一样,脊柱骨折者的院前急救必须及时,措施得当,急救顺序正确。这对治疗后果有着至关重要的影响。因此,必须重视对现场急救人员的平时训练及素质培养。
【现场处理】除合并有窒息、大出血等情况需紧急采取相应措施外,一般情况下主要判定损伤部位、有无瘫痪、维持呼吸道通畅及予以固定。
1.受损部位:可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时,切勿让患者坐起或使脊柱前屈,仅就地左右翻动即可。
2.有无瘫痪:主要依据患者伤后双侧上、下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等检查结果判定之。
3.临时固定:最好选用制式急救器材,如用于颈椎损伤的充气式颈围、制式固定担架(指配备于救护车上之担架,质硬,适用于脊柱骨折等)或其他设计成品。无专门器材时,应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。在将伤者搬向担架上时,应采取3-4人平托法,切忌两人或一人抱起状的错误搬法;后者可引起或加重脊髓损伤。
【快速后送(运)】视患者之伤情及附近医院情况,迅速将患者送到有进一步治疗能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情,出现生命体征危象者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能在利用充气式颈围、一般颈围、沙袋或在一般牵引带的牵引下后送。切忌因脊柱的过屈、过伸或旋转等异常活动而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中,应尽量让患者之躯干随救护车的起伏而同步运动。
【急诊室快速检查】患者抵达急诊室后,在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外,就脊柱而言,尤应注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力,此均有代表性。X 线摄片时,应保持患者的平卧位,切忌过多翻动。
二、脊柱脊髓伤的治疗原则对各种脊柱损伤的治疗均应遵循以下原则。
【单纯性脊柱骨折脱位】按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动,并注意避免引起脊髓损伤。
【伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位】首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为基本着眼点来进行处理。
【脊髓损伤的治疗原则】
1.脊髓周围有致压物者:应通过手法或手术消除对脊髓的致压物。
2.对脊髓休克:以非手术疗法为主,密切观察病情变化,切忌随意施术。
3.脊髓完全横断者;减压术虽无效,但对不稳定骨折脱位者可在减压、消除局部坏死组织及减轻继发性损伤之同时,对受损椎节局部做内固定,将能获得早期翻身活动的机会,从而减少局部的再损伤。
4.损伤早期应予以脱水疗法:包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等,但应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。
5.积极预防各种并发症:其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等并发症。
6.对颈髓伤者:应注意保持呼吸道通畅,C5以上损伤原则上均应做气管切开,其他椎节酌情处理。
7.全身支持疗法:对高位脊髓伤者尤为重要。
8.四肢的功能活动与功能重建:应采取积极态度及有效之措施。
9.其他非手术疗法:包括低温疗法,高压氧及各种促神经生长药物等均可酌情选用,但不可代替手术疗法。