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骨科术后疼痛的管理

发布时间:2021-01-17  浏览次数:2823 次     

一、术后疼痛的病理生理和影响



(一)
术后疼痛的病理生理


手术后疼痛的产生是由于手术引起组织损伤,从而导致组胺以及肽类、脂质、神经递质等炎性介质的释放,激活外周伤害性感受器,伤害性刺激经外周、内脏和躯体的Aδ和C神经纤维传递到脊髓背角,并在此将外周伤害性传入与下行调节系统的信息整合,一部分冲动传递到脊髓前角和前外侧角形成节段性反射,引起骨骼肌张力增加、膈神经功能抑制以及胃肠功能减弱;其他冲动通过脊髓丘脑和脊髓网状系统传递到高级神经中枢,引起皮层反应,产生疼痛。外周炎性介质的不断释放使功能性伤害性感受器敏化,激活休眠状态的感受器,表现为:兴奋阈值降低,诱发和自发放电频率增加,导致中枢敏化和超反应性,致使脊髓背角的功能性改变以及其他后果,引发更严重的术后疼痛。

(二)
术后疼痛对机体的影响


未得到控制的术后疼痛可能引发一系列有害的急慢性后果。

1.急性后果
(1)未得到控制的术后疼痛可引起神经内分泌应激反应,并伴有局部炎性物质产生,导致儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加,合成代谢激素分泌降低,结果导致水、钠潴留,血糖、游离脂肪酸、酮体和乳酸水平升高,机体表现为过度代谢状态,导致负氮平衡蛋白质分解和免疫功能下降,阻碍患者的伤口愈合和康复。

(2)未得到控制的术后疼痛使交感神经系统兴奋,可使心率加快、心肌耗氧量增加以及外周血管阻力增加,导致一系列心血管事件以及胃肠蠕动的减慢和胃肠功能恢复延迟。

(3)手术后疼痛引起的应激反应是引发手术后机体高凝血状态的重要因素,其影响包括使血小板黏附能力增强,纤维蛋白溶解功能降低,有导致脑血栓或心血管意外的可能。

(4)由疼痛引起的肌张力增高可造成肺的顺应性减弱,呼吸功能显著降低,通气功能减弱,排痰能力下降,容易出现肺不张和肺部感染,严重者可导致呼吸功能衰竭。

(5)疼痛可使手术部位的肌张力增高,不利于患者早期下床活动和功能锻炼,影响机体的恢复过程和延长住院时间。

2.慢性后果
未得到控制的术后疼痛是导致术后长期慢性疼痛的重要原因。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制,可能发展为慢性疼痛,其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。




二、术后疼痛评估及治疗原则



(一)
术后疼痛评估


1.常态和动态的疼痛评估
治疗疼痛前后需进行常态和动态的疼痛评估,评估内容包括:
①疼痛部位。
②静息和运动时的疼痛强度。
③是否有突发性疼痛。
④是否伴危及生命的病理生理状态。
⑤治疗效果和不良反应。

2.疼痛强度评估
常采用视觉模拟评分(VAS)、数字等级量表(NRS)或面部表情疼痛量表评定。
(1)VAS:一条长100mm的标尺,一端指示无痛,另一端代表最剧烈的疼痛,患者依据感受的疼痛强度,标定相应位置。
 
                                     (VAS评分法)

也在应用VAS主观评价疼痛的基础上,再由护士根据下列5个方面的评分进行客观评价。
 

(手术后疼痛的客观评价得分;摘自《临床麻醉治疗学》)

(2)NRS:用0~10等分刻度标记出不同程度的强度等级,0为无痛,10为最剧烈的疼痛,4以下为轻度痛,5~6为中度痛,7~9为重度痛。
 

(0~10疼痛量表;摘自人民卫生出版社,《成人护理学》第一版)

(3) 面部表情疼痛量表:面部表情疼痛量表(faces pain scale,FPS)是用7种不同的面部表情,从微笑至哭泣来表达疼痛程度,由患者指出表示其疼痛程度的表情。FPS较直观,易于理解,适合于任何年龄,没有特定的文化背景或性别要求,不需要任何附加设备。

(面部表情疼痛量表;摘自人民卫生出版社,《成人护理学》第一版)

(二)
术后镇痛的治疗原则
图片

根据手术的部位和性质,主动预防性地用药防治术后疼痛,联合应用不同种类的镇痛药物,尽量减少麻醉性镇痛药用量。镇痛药物需求个体差异大,疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始,做到用药个体化。应用镇痛药物前,应观察和检查手术部位情况,明确疼痛原因,避免因疼痛治疗掩盖术后并发症的观察。
 

(副作用处理原则;摘自《麻醉科工作手册》)




三、术后疼痛治疗的给药途径和方法



(一)
术后疼痛治疗的给药途径和方法


术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起的急性疼痛,它与麻醉的区别在于患者的感觉、意识仍然存在。其方法很多,包括全身给药镇痛和局部给药镇痛。由于疼痛的多样性、复杂性,靠单一种药物或一种模式难以使所有的疼痛都能达到满意的治疗效果,尤其是对多部位复杂手术的患者,可以同时采用两种或两种以上的方法配合使用,以提高疗效和减少不良反应。

1.全身给药镇痛
全身给药方法简便,易于接受,容易实施。其常用方式包括:口服用药、经皮肤或口腔黏膜给药、肌内注射、静脉注射、患者自控静脉镇痛(PCIA)。

常用药物包括以下几种:
(1)阿片类药物:常用的阿片类药物有吗啡哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、可待因、氢可酮、羟可酮、丁丙诺啡、喷他佐辛、曲马多等。此类药物镇痛效果较好,但有一些不良反应,呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应,接受阿片类药物治疗的患者需要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸幅度及模式、皮肤及黏膜颜色,一旦出现严重呼吸抑制,可静注纳洛酮拮抗。与阿片类药物相关的其他不良反应包括:恶心、尿潴留、瘙痒及便秘等。

(2)非甾体类抗炎药(NSAIDs):常用的有对乙酰氨基酚、阿司匹林、缓释布洛芬、缓释双氯芬酸、氟比洛芬、塞来昔布等。NSAIDs可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类药物的镇痛。NSAIDs主要作用于外周,而不是中枢神经系统,所以可以作为其他镇痛药的辅助用药,NSAIDs的镇痛作用仅次于它的抗炎作用,被广泛应用于临床。NSAIDs药物的不良反应有消化道损伤、血小板功能异常及肾损伤等,因此,NSAIDs禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全或有出血倾向的患者。

2.局部用药镇痛
一般来讲,局部用药镇痛效果较全身用药镇痛效果完善。常用药物为长效局麻药、阿片类药物或者这两类药物的混合剂。包括手术切口局麻药浸润、神经阻滞、关节腔内注药、椎管内用药(主要是经硬膜外给药镇痛PCEA)、连续外周神经置管镇痛(PCNA)。手术切口局麻药浸润、神经阻滞和关节腔内注药可以在手术后早期提供有效的镇痛。

经硬膜外给药镇痛是目前临床上应用较为广泛的一种方法,常用药物为长效局麻药和阿片类药物的混合剂,可分为间断分次给药和连续给药,间断分次给药易于操作和不需要连接注药设备,但一次性给药量较大,不良反应发生率较高,连续硬膜外给药可小剂量持续注入,提供连续的镇痛作用,小剂量持续注入使药物不易向头侧扩散,避免了血药浓度波动,因此不良反应少,易于管理。其不良反应有低血压、运动阻滞、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和尿潴留。


随着近年来骨科手术围手术期抗血栓治疗的广泛开展,出于对硬膜外血肿的担忧,PCEA在骨科手术患者的使用有减少趋势。随着设备和技术的进步,近年来PCNA逐步兴起,特别是在B超引导下神经刺激探针穿刺,定位准确,所用局麻药量少,安全性高,不良反应少,镇痛效果确切,有利于骨科患者早期功能锻炼康复,此镇痛方法在很多医院开展。

(二)
骨科手术患者的术后镇痛策略


骨科手术后的疼痛程度取决于手术部位、手术范围以及手术前镇痛药的使用情况。这类患者的最佳术后镇痛策略应该是多种药物、多种给药方式协同的多模式镇痛。

1.脊柱手术
大部分脊柱手术创伤大,出血多,部分患者手术后需监测运动功能。这类患者术后镇痛时尽可能避免选择神经阻滞镇痛和PCEA,以免影响感觉运动功能异常的早期诊断。可以选用PCIA复合手术切口局麻药浸润镇痛,手术切口局麻药浸润不适宜者可复合其他全身给药镇痛。

2.关节置换手术
大部分关节置换手术创伤大,术后疼痛剧烈,手术后需进行早期功能锻炼,此类患者围手术期大部分在接受抗凝治疗。手术后镇痛时首先选择PCNA,外周神经置管困难或者有禁忌时选用单次外周神经阻滞复合PCIA,镇痛不全者联合其他镇痛方式。

3.四肢手术
大部分四肢手术均可在神经阻滞麻醉或者椎管内麻醉下完成,此类患者首先选择PCNA,也可选择PCEA或PCIA。手术后需接受抗凝治疗者不选择PCEA。

4.小儿骨科手术
由于儿童与成人存在解剖、生理、药效和药代动力学的差异,既往认为小儿和新生儿感觉不到疼痛,从而忽视了对儿童的疼痛治疗,现有大量证据证明他们确实能够感觉到疼痛,和成人一样,没有得到良好控制的疼痛可以引起身体和心理上的长期不良后果。原则上所有适用于成人的镇痛方式均可运用于儿童。

小儿骨科手术大部分为四肢手术,术后镇痛首先选择神经阻滞复合其他全身给药方式镇痛。较大儿童也可以选择PCEA或者患儿自控静脉镇痛。

5.老年人骨科手术
随着年龄的增加,老年人的各项生理功能逐渐减退,尤其是心血管系统和呼吸系统较为明显,中枢神经也产生退行性变,表现为反射迟钝,痛阈增高,情绪容易失控。老年人常伴有高血压、冠状动脉血管供血不足、肺气肿和糖尿病等疾病,使术后处理更加困难。镇痛方式的选择应该尽可能选择镇痛完善并对老年人产生较小生理干扰的方式,选择PCEA或者PCNA,必要时可以外周神经阻滞复合PCIA。由于老年人硬膜外间隙比较狭窄,因此选择经硬膜外给药镇痛时局麻药剂量要酌减,否则常可使脊神经阻滞范围过大而导致血压剧降,椎管内阿片类药物应用容易发生延迟性呼吸抑制,应高度重视。

老年人的生理年龄和实际年龄并不一致,在用药剂量上还要根据患者的实际情况而定,同时积极处理全身并存疾病,才能使老年人的术后镇痛比较安全。

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