刘文鹏医案（一）

发布时间：2015-01-10　　浏览次数：498 次　　　　

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师□ 独立□）

患者姓名：李某性别：女出生日期：2012-03-16

就诊日期：2015-01-08 初诊发病节气：小寒后2天

主诉：咳嗽半个月，加重伴发热3天

现病史：半月前出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性连声咳嗽，有痰不易咳出，在当地间断口服及静脉输液（具体用药情况不详）治疗，咳嗽时轻时重。3天前出现发热，最高体温39.8℃，伴咽痛，喷嚏及流清涕，咳嗽较前加重，食纳差，大、小便可。又至私人诊所静脉输液（具体用药情况不详）治疗3天，仍发热、咳嗽。现来我院，门诊以“支气管肺炎”收住院。

既往史：平素体质较差，易感冒；否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：38.2℃ 脉搏：122次/分呼吸：26次/分体重：13Kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸平稳，无鼻煽及三凹征，口周无发绀。

皮肤粘膜：全身皮肤未见瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，毛发分布均匀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。

头颅五官：正常，无畸形，无压痛、包块，头发分布均匀。

眼：双眼睑无浮肿，双侧结膜无充血、巩膜无黄染，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，无出血，阻塞，副鼻窦区无压痛。

口腔：口腔无异味，无流涎，口唇无皲裂，口周无发绀，口腔粘膜光滑，杨梅舌（-），咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见白色脓点。

颈部：对称，无强直、颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，未及肿块，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

肺部：望：胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄。

触：双侧呼吸动度基本一致，触觉语颤无增减。

叩：双肺叩清音。

听：双肺呼吸音粗，可闻及痰、湿鸣；

心脏：望：心前区无隆起，无异常心尖搏动。

触：心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内，搏动范围不弥散。

叩：心脏相对浊音界无扩大。

听：心率122次/分，律齐，心音可，未闻及奔马律，各辨膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部：望：腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

触：触软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及明显肿大，全腹未触及包块。

叩：呈鼓音，移动性浊音(-).

听：肠鸣音5次/分。

脊柱：脊柱无侧弯。

四肢：四肢关节无畸形，无红肿，双下肢无水肿，四肢末梢无青紫，杵状指（-）。末梢循环好，毛细血管再充盈时间正常。

外生殖器：正常，未见畸形。

肛门：无畸形。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

舌苔脉象：舌质红，苔薄黄，脉浮数

辅助检查：胸部CT：右下肺渗出性改变

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风热咳嗽

西医诊断：右下肺炎

治法：清热宣肺，化痰止咳

处方：香薷2g 杏仁3g 生石膏6g 黄芩3g

连翘4g 射干3g 蝉衣3g 薄荷3g

茯苓4g 陈皮3g 半夏片3g 川贝4g

前胡4g 桔梗4g 生甘草2g

2剂，日1剂，水煎服，每剂煎约150ml，少量频服。

心得体会：患儿发热，咳嗽，有痰，舌质红，苔薄黄，脉浮数，属中医咳嗽范畴，风热咳嗽之证，应治之以清热宣肺，化痰止咳之法。目前本地气候较热，选用香薷，并配合连翘、黄芩、薄荷清宣肺热，以免用麻黄有发汗太过之虞；同时辅之以陈皮、半夏、射干、前胡、杏仁化痰止咳；咽喉为肺胃之门户，风热外袭必累及咽喉，给予桔梗解毒利咽。诸药配合，使风热之邪得解，痰消咳止。

签名：刘文鹏

2015年01月08日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：本例辩证立法准确，处方用药合理，若在方中加天竺黄，以加强清热化痰之力效果会更好。

签名：洪霞

2015年01月10日