刘文鹏医案（二）

发布时间：2016-01-22　　浏览次数：536 次　　 　　

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立□）

 

患者姓名：汪某          性别：女                出生日期：2012-02-16

就诊日期：2016-01-20   初诊               发病节气：大寒

主诉：发热、咳嗽、皮疹1周余

现病史：1周前出现发热，最高体温38.6℃，时有寒战，未见抽搐；3天后发热加重，最高体温达40.0℃，且自头面及胸腹、四肢皮肤出现红色粟粒样细小皮疹，伴咳嗽，在当地卫生院静点“美洛西林钠”“利巴韦林”“维生素C”，口服“枇杷止咳糖浆”治疗。现患儿壮热不退，神昏摇头，齘齿啮衣，烦躁不安，疹色紫黯成块，咳嗽气促，纳差，二便尚可。今日转来我院，门诊以“麻疹合并心肌炎、肺炎”收住院。

既往史：平素体质一般；否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：40.1℃   脉搏：152次/分   呼吸：30次/分  体重：18Kg    

  一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，口周无发绀。

皮肤粘膜：全身皮肤密布暗紫色皮疹，部分融合成片。

淋巴结：颈部可触及成串淋巴结，余未触及。

头颅五官：正常，无畸形，无压痛、包块，头发分布均匀。

      眼：双眼睑无浮肿，双侧结膜无充血、巩膜无黄染，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。

      耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

      鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，无出血，阻塞，副鼻窦区无压痛。

      口腔：口腔无异味，无流涎，口唇无皲裂，口周无发绀，口腔粘膜光滑，杨梅舌（-），咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。

颈部：对称，无抵抗感，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，未及肿块，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

肺部：望：胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄。

      触：双侧呼吸动度基本一致，触觉语颤无增减。

      叩：双肺叩清音。

      听：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；

心脏：望：心前区无隆起，无异常心尖搏动。

      触：心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内，搏动范围不弥散。

      叩：心脏相对浊音界无扩大。

      听：心率152次/分，律齐，心音可，未闻及奔马律，各辨膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部：望：腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

      触：触软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及明显肿大，全腹未触及包块。

      叩：呈鼓音，移动性浊音(-).

      听：肠鸣音3次/分。

脊柱：脊柱无侧弯。

四肢：四肢关节无畸形，无红肿，双下肢无水肿，四肢末梢无青紫，杵状指（-）。末梢循环好，毛细血管再充盈时间正常。

外生殖器：正常，未见畸形。

肛门：无畸形。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

舌苔脉象：舌质红，苔薄润而腻，脉急数

辅助检查：胸部CT：两肺可见片絮状阴影，颅脑平扫未见明显异常

         脑脊液检查：生化常规化验未见明显异常

        心肌酶谱：AST80U/L  HBDH500U/L  LDH206U/L  CK161U/L  CK-MB102U/L

中医诊断：麻疹

证候诊断：毒陷心包

西医诊断：麻疹合并肺炎、心肌炎

治    法：活血解毒，清热开窍

处    方：赤  芍4g      葛  根6g      当  归4g      枳  壳5g

          连  翘9g      象  贝9g      生甘草3g      生  地9g

          桃  仁6g      红  花3g      生黄芩6g      苏合香丸1粒

            2剂，日1剂，水煎服，每剂煎约200ml，分3-4次口服。

二   诊：上药服后神志清晰，疹色转润，摇头停，齘齿除，神安热退，舌红苔薄，咳嗽仍多，再拟以活血解毒为主，处方如下

         赤  芍4g      当  归4g      生甘草3g      生  地9g

         连  翘9g      象  贝9g      桑  叶9g      瓜蒌仁9g

         桃  仁6g      生黄芩6g      白茅根15g

            2剂，日1剂，水煎服，每剂煎约200ml，分3-4次口服。

三   诊：神清热尽，咳嗽气缓，舌红苔薄脉缓，予以清肺益气调理处方如下

         桑  叶9g      枇杷叶9g      太子参9g      麦  冬6g

         竹  茹6g      生  地9g      南沙参9g      生甘草3g    

            2剂，日1剂，水煎服，每剂煎约200ml，分3-4次口服。

心得体会：患儿发疹后高热不退，在外院口服中药及静脉输液治疗未见效果，于2月16日转来我院，根据其高热神昏、齘齿啮衣、烦躁不安、咳嗽气促、疹色紫黯等症状，乃疹毒由营入心；然其苔润溲通，则邪毒尚未化燥，故用活血解毒剂合苏合香丸以活血解毒，清热开窍。方中当归、赤芍、桃仁、红花活血行滞，亦利于心肌细胞之修复；生地、连翘、黄芩清热解毒；佐以葛根升透；生甘草调和诸药而又解毒。一诊服药后疹色转润、神清热减，唯咳嗽仍多，乃毒已出营，治宜活血解毒当中增以肃肺之象贝、瓜蒌仁、桑叶，并撤去红花、连翘、苏合香丸。三诊时神清热尽，咳嗽气缓，病势已安，则予以清养之极善后。

                                                   签 名：刘文鹏

                                                   2016年01月20日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

    本例由于麻毒炽盛，正不胜邪，毒热闭肺，内陷心肝所致。在治疗 上应清营解毒、凉肝熄风为主，佐以宣肺开闭，此时活血行滞的桃仁、红花、枳壳应慎用。    

 

                                                    签 名：洪  霞

2016年01月22日