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刘文鹏医案(四)

发布时间:2017-03-31  浏览次数:69 次     

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师□  独立□)

 

患者姓名: 任某             性别:男              出生日期:2013-11-12

就诊日期:2017-03-21         初诊                发病节气:春分后1

主诉:鼻塞1月余

现病史:患儿平素易感冒,发病则见鼻塞、流涕、咳嗽等症。1月前因受凉再次感冒,经治疗咳嗽止,不流涕,惟鼻塞不通,鼻内有分泌物,食纳可,口干欲饮,大便干,小便黄。

既往史:平素体质较差,易感冒;否认急、慢性传染病史;否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

体格检查:体温:36.0   脉搏:122/   呼吸:20/  体重:16Kg    

  一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,呼吸平稳,无鼻煽及三凹征, 口周无发绀。

皮肤粘膜:全身皮肤未见瘀斑,皮下结节或肿块,蜘蛛痣,毛发分布均匀。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。

头颅五官:正常,无畸形,无压痛、包块,头发分布均匀。

      眼:双眼睑无浮肿,双侧结膜无充血、巩膜无黄染,角膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。

      耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

      鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻腔无脓性分泌物,无出血,阻塞,副鼻窦区无压痛。

      口腔:口腔无异味,无流涎,口唇无皲裂,口周无发绀,口腔粘膜光滑,杨梅舌(-),咽红,双扁桃体不肿大。

颈部:对称,无强直、颈静脉怒张,无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动,未及肿块,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:

肺部:望:胸廓对称,肋间隙无增宽及变窄。

      触:双侧呼吸动度基本一致,触觉语颤无增减。

      叩:双肺叩清音。

      听:双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音;

心脏:望:心前区无隆起,无异常心尖搏动。

      触:心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内,搏动范围不弥散。

      叩:心脏相对浊音界无扩大。

      听:心率122/分,律齐,心音可,未闻及奔马律,各辨膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部:望:腹部无膨隆,未见胃肠型及蠕动波。

      触:触软,剑下压痛(+),无肌紧张,肝脾未触及明显肿大,全腹未触及包块。

      叩:呈鼓音,移动性浊音(-).

      听:肠鸣音3/分。

脊柱:脊柱无侧弯。

四肢:四肢关节无畸形,无红肿,双下肢无水肿,四肢末梢无青紫,杵状指(-)。末梢循环好,毛细血管再充盈时间正常。

外生殖器:正常,未见畸形。

肛门:无畸形。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

舌苔脉象:舌质红,苔白腻略黄。

辅助检查:血常规:WBC12.62*109/L  L78.62  N13.22  RBC5.85*1012/L  HGB112g/L  PLT252*109/L

                                                                  初步诊断:

中医诊断:鼻渊

证候诊断:肺失宣肃、胆胃郁热

西医诊断:鼻炎

    法:疏风清热,清泻肝胆

    方: 白  6g      紫苏叶6g        4g       龙胆草4g

           细  2g        2g        3g       金银花4g

           白  4g        3g        4g         3g

           车前子3g

                 5剂,日1剂,水煎约200ml,分3-4次口服。

    诊:服药后,鼻塞较前减轻,鼻内分泌物变稀,量减少,口干欲饮,大便稀溏,小便量多,颜色变淡,舌质红,苔白微腻,脉滑数,此乃风、热、湿邪渐解,治疗有效,故继守前方。原方加炒麦芽、白术,以防苦寒清热药伤及脾胃。继服3剂后鼻塞止,二便如常,舌正红,苔薄白,病告痊愈。

心得体会: 本案患儿反复感冒,肺气不和,郁而化热;小儿脏腑娇嫩,喂养不当,湿热内生,郁困脾胃,清气不升,浊阴不降,湿热邪毒循经上蒸,停聚窦内,蚀伤窦内肌膜,遂为鼻渊。口感欲饮、大便干、小便黄,舌红,苔白腻,脉滑数,均为肝胆郁热,湿热困阻中焦之象。全方宣通肺气与清泻胆热之法同施,辛散与清热宣透并用,辛温与苦寒同举,疗效甚佳。

                                                   签 名:刘文鹏

                                                   2017年0330

指导老师评语(要有针对性和指导性):

    本例辩证准确,组方用药基本合理,但在医案中应记录鼻分泌物的量、色、质、味,有助于辨别寒热虚实,从而指导治疗。在一诊方中可酌加辛夷、苍耳子、薄荷宣通鼻窍。患儿年龄幼小,方中龙胆草偏于苦寒,易伤中败胃,应慎用或减量。二诊方中应停用,中病即止。

 

  

 

                                                   签 名:洪霞

                                                   2017年0331

 

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